Нет, не пепел Клааса жжет мое сердце, не традиционное соперничество между терапевтами и хирургами подвигло меня на написание этой главы. Мы все тут хороши! (Удивительный русский язык: фраза «мы все тут хороши» является полным синонимом выражения «мы все тут плохи».) Только у терапевта меньше возможностей нанести непосредственный вред, он не вооружен ножом.
1. Аблация
Начнем с аблации при мерцательной аритмии. Ablation можно перевести как «удаление», «устранение». Вспомним: что такое мерцательная аритмия?
Аритмия – нарушение правильного ритма сердца, его нерегулярность. Мерцательная аритмия в плане нерегулярности всем аритмиям аритмия: при ней творится полный хаос, никакой закономерности! То колотится как сумасшедшее, то еле бьется, замирает, ни одного одинакового интервала между сокращениями…
Теперь что это за термин такой: «мерцательная»? Давайте вспомним: сердце – насос, каждый из двух его отделов (правый и левый) состоит из двух сообщающихся полостей: предсердия, которое принимает кровь извне и передает в желудочек, и собственно желудочка, который прокачивает эту кровь дальше в круги кровообращения. В норме работают они синхронно, одно сокращается, другое в это время расслабляется: погрузка – разгрузка, погрузка – разгрузка… Синхронность обеспечивается собственной «электростанцией» – так называемыми синусовым узлом и системой проведения электроимпульсов. При мерцательной аритмии нормальное проведение вниз к желудочкам нарушается, а электроимпульсы, замыкаясь в предсердиях в поисках выхода, начинают крутиться внутри них по одному и тому же кругу, достигают бешеной частоты и разгоняют предсердия до невероятной скорости в 400–600 сокращений в минуту. Понятно, что полноценно сокращаться предсердия с такой сумасшедшей частотой не могут, они лишь подергиваются в ответ на импульсы – фибриллируют, или «мерцают». Помните, один импульс – одно сокращение предсердия и одно сокращение желудочка. Не будь Господь столь предусмотрительным, при таком раскладе при аритмии нам тут же бы пришел конец: фибрилляция желудочков – синоним смерти! Но нас создали так, что через систему проведения между предсердием и желудочком в единицу времени могут прорваться ограниченное число импульсов. Из этой массы импульсов прорывается четвертая их часть, но прорывается беспорядочно – это как толпа в часы пик на входе в метро. Желудочки, соответственно, отвечают такими же хаотичными сокращениями.
Что в итоге? Предсердия, слабо подергиваясь, корчась под напором цепной реакции импульсов, свою функцию практически не выполняют, желудочки берут на себя всю тяжесть работы по прокачке крови. Но их эффективность зависит от скорости сокращений: чем быстрее, чем больше импульсов к ним прорывается, тем труднее им быть эффективными. Они буквально захлебываются!
Что же с этой аритмией делать? «Как что? – скажете вы. – Лечить, возвращать нормальный ритм, что же еще?» Тут все не так просто… Пробовали, возвращали, упирались, пытаясь этот нормальный ритм удержать, наращивали дозы, вводили новые лекарства… И столкнулись с тем, что часто это выходило себе дороже!
Дело в том, что все антиаритмические лекарства могут сами провоцировать аритмии. И не относительно «добродушную» мерцательную аритмию, а смертельно опасные «пируэты» (да, так и называется: torsades de pointes), а то и просто фибрилляцию желудочков! И появились исследования, что смертность в группе людей, пытающихся удержать нормальный ритм любой ценой, выше, чем там, где не упираются и просто контролируют частоту сердечных сокращений, обеспечивая тем самым их эффективность. Потом другие исследования доказали, что нет, смертность и частота осложнений одинаковы при обоих подходах к лечению. Но «осадочек-то остался!». Риски возникновения опасных аритмий при постоянном применении антиаритмиков требуют плотного наблюдения, все это усложняет и удорожает лечение.
Поэтому врачи договорились, кому будут удерживать нормальный ритм лекарствами.
❐ Пациентам, у которых несмотря на невысокую частоту сердечных сокращений остается неприемлемая симптоматика: головная боль, одышка, тошнота и проч.
❐ Пациентам, которым не удается снизить частоту сердечных сокращений, не возвратив нормальный ритм.
В остальных случаях предпочтительнее направить усилия не на возвращение нормального ритма (часто это происходит само, спонтанно), а наурежение пульса. Пусть аритмия, но главное, чтобы желудочки сердца сокращались эффективно!
Ну вот, мы плавно подошли к такому методу лечения, как аблация. Катетер вводят через легочную вену в сердце и либо радиочастотами, либо холодом разрушают аритмогенный участок. Теперь главное: частота рецидивов при аблации – 35–40 % (при медикаментозной терапии – 40–45 %). Осложнения тяжелые, смертельные: 1,5 % на 1 тыс. процедур (тампонада сердца, стеноз легочной артерии, аритмии). Итак, по числу рецидивов и по опасным осложнениям аблация примерно сходна с медикаментозной терапией.
Вывод: аблация показана тем больным, которые не могут или не хотят переносить мерцательную аритмию и предпочли восстановить ритм, а не просто контролировать частоту сердечных сокращений. Даже и в этом случае аблация показана тем, у кого провалилась попытка восстановить ритм при помощи лекарств из-за их неэффективности или наличия побочных явлений. И еще. Помните: даже если вы восстановили нормальный ритм тем или иным способом, принимать антикоагулянты для профилактики тромбоэмболий необходимо продолжать обязательно!
2. Операции на позвоночнике по поводу грыжи межпозвоночного диска
Вы уж извините, но буду говорить, отбросив политес и корпоративную этику! (Как в известном фильме: «Не брат ты мне!»)
[7] У нас существует бизнес на синдроме хронической боли, правильнее сказать – индустрия по эксплуатации этого синдрома. По масштабам она давно опередила успехи нашей страны, допустим, в такой области, как самолетостроение! Потому что в самолетостроении финансирование – государственное, просчитываемое и проверяемое, а тут денежку несете вы сами, по принципу Буратино! Только тот «попал» один раз, а наши пациенты – постоянно! «МРТ – грыжа – капельницы – мануальная терапия – операция» – знакомый каждому производственный цикл!
Ну, давайте посчитаем: МРТ – 3 тыс. рублей. Шанс, что там найдут грыжу, – огромный. Если боль есть – 90 %, если боли нет – почти 30 %. Шанс, что обнаружат грыжу потенциально опасную, без наличия у пациента определенного симптомокомплекса, помимо боли, – нулевой. Все руководства говорят: ни МРТ, ни даже простой рентген при появлении боли в спине первые месяцы назначать не надо – это никак положительно не повлияет на лечение, а навредить может!
___________________________________ Заметки на полях
