2. «…произошел именно от этих сверхзаразных человеческих вирусов» (см. с. 69): См. T. M. Wassenaar and M. J. Blaser, «Contagion on the Internet,» Emerging Infectious Diseases 8 (2002): 335-36; мы обсуждаем параллели между инфекционными заболеваниями и так называемыми компьютерными вирусами, вредными программами, передающимися от человека к человеку (точнее, от компьютера к компьютеру).
3. «…за пару недель» (см. с. 69): О естественной истории кашля в ОРВИ см. S. F. Dowell et al., «Appropriate use of antibiotics for URIs in children, Part II: Cough, pharyngitis and the common cold,» American Family Physician 58 (1998): 1335-42.
4. «…боязнь острой ревматической лихорадки» (см. с. 72): Причина, по которой детям со стрептококковым фарингитом или похожими на него болезнями назначают антибиотики, довольно сложна. В S. T. Shulman et al., «Clinical practice guideline for the diagnosis and management of Group A streptococcal pharyngitis: 2012. Update by the Infectious Diseases Society of America,» Clinical Infectious Diseases 55 [2012]: e86-102, комитет АОИЗ дает важные рекомендации, которые я перефразирую здесь: они отмечают, что анализы на стрептококки группы А (СГА) обычно не рекомендуются детям и взрослым, у которых острое заболевание горла сопровождается клиническими признаками, свидетельствующими о вирусной инфекции (кашель, насморк, хриплый голос, язвочки во рту). Диагностические анализы на СГА не показаны детям до трех лет, потому что острая ревматическая лихорадка в этом возрасте редка, равно как и стрептококковый фарингит. Лабораторное подтверждение очень важно для постановки точного диагноза, потому что врачи часто слишком переоценивают вероятность того, что боль в горле вызвана стрептококками. Отрицательный анализ на СГА подтверждает, что боль в горле у пациента, скорее всего, вызвана вирусами. Раннее лечение действительно приводит к более быстрому выздоровлению пациентов с острым стрептококковым фарингитом и уменьшает вероятность передачи СГА другим детям, но основное обоснование лечения этого самоограничивающегося заболевания антибиотиками – профилактика острой ревматической лихорадки и других осложнений. Комитет АОИЗ утверждает, что попытки выявить носителей СГА обычно неоправданны, кроме того, носителям обычно не требуется противомикробное лечение, потому что они практически неспособны передать стрептококк даже людям, с которыми близко общаются, а риск развития у них острой ревматической лихорадки близок к нулю.
5. «…максимально безопасный курс действий» (см. с. 73): Рекомендации Американской академии педиатрии (ААП) по поводу применения антибиотиков существуют уже давно. (См. S. F. Dowell et al., «Principles of judicious use of antimicrobial agents for pediatric upper respiratory tract infections,» Pediatrics 101, suppl. 1 [1998]: 163-65.) В прошлом году вышло важное дополнение: A. S. Lieberthal et al., «The diagnosis and management of acute otitis media,» Pediatrics 131 (2013): e964-99.
6. «…64 % излечившихся от пневмонии» (см. с. 73): W. S. Tillett et al., «The treatment of lobar pneumonia with penicillin,» Journal of Clinical Investigation 4 (1945): 589-94.
7. «…258 миллионов курсов антибиотиков жителям США» (см. с. 73–74): L. Hicks et al., «US outpatient antibiotic prescribing, 2010,» New England Journal of Medicine 368 (2013): 1461-62.
8. «…в США и других развитых странах» (см. с. 74): Об использовании антибиотиков в других странах см., например М. Sharland, «The use of antibacterials in children,» Journal of Antimicrobial Chemotherapy 60, suppl. 1 (2007): il5-i26.
9. «…так называемый метициллин-резистентный золотистый стафилококк, или МРЗС» (см. с. 78): МРЗС-инфекции отмечались еще в 1960-х годах, практически сразу после того, как стафилококковую инфекцию стали лечить антибиотиками вроде метициллина. Но подобные лекарства в основном давали госпитализированным пациентам, так что штаммы МРЗС по большей части не покидали пределы больниц. Но в последние годы МРЗС распространяется среди широких слоев населения. Сегодня из серьезных стафилококковых инфекций, с которыми люди обращаются в неотложную помощь, 80 % вызваны МРЗС. (G. J. Могап et al., "Methicillin-resistant S. aureus infections among patients in the emergency department," New England Journal of Medicine 355 [2006]: 666-74.) Это огромные изменения по сравнению с прошлыми временами. Резистентность в стафилококках распространяется так быстро, что естественные границы между госпиталями и обществом стерлись. Но на самом деле доминирующие штаммы МРЗС – разные. Существуют две практически раздельные популяции МРЗС, каждая из которых адаптирована к своей экологической нише, но обе они были отобраны под огромным давлением антибиотиков в госпиталях и среди широкого населения.
10. «…маленькая штуковина, которую я и разглядеть-то не мог» (см. с. 78): Brandon Noble, IDSA website: http://www.idsociety.org/Brandon_Noble/.
11. «…третьего дивизиона NCAA» (см. с. 78): Ricky Lannetti, MRSA awareness website: http://www.mrsaawareness.com/mrsaawareness/Home.html.
Глава 7. Современный фермер
Представьте себе коров, мирно пасущихся на лужайке, пережевывающих жвачку, переходящих с места на место, чтобы пощипать зеленой травки. Это сцена нашего аграрного прошлого, достойная кисти Нормана Роквелла: ухоженные амбары, красивые живые изгороди, довольные коровы, изредка нарушающее тишину жужжание мухи, прерываемое шлепком хвоста.
А вот другая картина: животные стоят рядами в маленьких, тесных металлических загончиках, высунув головы в кормушки с кукурузой. Плотный, едкий запах навоза распространяется на мили вокруг. Коров выпускают на большие откормочные площадки, где они ходят по голой земле и собственным фекалиям и постоянно едят.
Большинство антибиотиков, производимых в США, предназначены не для людей, а для этих огромных откормочных площадок коров, свиней, кур и индеек.
Это современные промышленные комбинаты по откармливанию на убой миллионов (в случае с курами, миллиардов) животных. Агрономы стремятся повысить производство мяса, в том числе благодаря повышению эффективности питания – процента калорий, превращающихся в мясо, в еде животных. Подкормка антибиотиками – ключевая часть процесса, обеспечивающая рост жировых отложений. Но одновременно это приводит к росту сопротивляемости среди микробов, обитающих в животных, а также к осадку лекарств в нашей еде и воде. Это важная, пусть и некрасивая, аналогия с тем, что мы, возможно, делаем с нашими детьми.
Сейчас известно, что сопротивляемость у людей появляется, когда антибиотик убивает уязвимых микробов и при этом оставляет в живых те, которые случайным образом получили сопротивляемость в результате генетических вариаций. Резистентные виды процветают, делая последующие курсы лекарств менее эффективными. То же самое происходит и на ферме, но на этом вопросе хотелось бы остановиться подробнее.
Бактерии, грибки и водоросли вот уже сотни миллионов лет ведут между собой бесконечную химическую войну [1, см. с. 88]. В борьбе за выживание они вырабатывают как естественные антибиотики для самозащиты, так и гены для противодействия собственным антибиотикам и антибиотикам противников. Таким образом, в микроорганизмах появилось два набора сложных генов: для выработки антибиотиков и для сопротивления им.
