Обозначение вирусов гепатита терминами HAV и HBV было предложено в 1947 году Маккаллумом и вскоре после этого было принято Комитетом ВОЗ по вирусному гепатиту. В дальнейшем информация о том, что HAV и HBV являются двумя разными вирусами, подтверждалась в работах Кругмана с коллегами28 и Муррея29, использовавших эпидемиологические, серологические и клинические исследования. Кругман с коллегами28 проанализировали возбудитель гепатита, названный MS-1 (ныне HAV), и доказали, что он почти всегда передавался орально-фекальным путем или изредка посредством переливаний или инокуляций крови, полученной на переходном этапе – виремии, которая случается во время инкубационного периода гепатита A. Эти исследования доказали, что HAV чрезвычайно заразен, его инкубационный период длится от четырех до шести недель и он является наиболее частой причиной возникновения желтухи и гепатита по всему миру. Возбудителем примерно 47 % вирусных гепатитов является HAV; такое же количество, приходится на HBV; и около 6 % вызывается вирусом С – HCV1,2. Вирус гепатита A обнаруживается в кале за две-три недели до появления желтухи, и выделяется до восьми дней после ее начала. Выход вируса гепатита A с фекалиями предшествует клиническому проявлению желтухи. В общем и целом, вспышки вирусного гепатита A возникают из-за контакта с вирусом, содержащимся в кале, и орально – через зараженную вирусом пищу и воду. Заражение при личном контакте, от человека к человеку, при проживании в тесном контакте с инфицированным лицом и/или половым путем, а также прием любой сырой термически необработанной пищи могут вызвать HAV. Сырые устрицы или моллюски – известный источник заражения инфекцией гепатита A и ее распространения. Вирус гепатита A в этих моллюсках не реплицируется, но их среда обитания может быть загрязнена сточными водами и канализационными отходами, содержащими вирус гепатита A. Эти двустворчатые моллюски (устрицы) могут отфильтровать до 50 галлонов
[26] воды в день, или два галлона/в час, чтобы получить достаточный объем органического вещества, которым они питаются33. Однако если вода заражена вирусом гепатита A, то моллюски вбирают его в себя, накапливают и передают вирус людям, если те едят их сырыми.
Как только удалось идентифицировать вирус гепатита при помощи электронной микроскопии (ЭМ) кала зараженных людей, его стало возможно выращивать в культуре клеток. Многократное прохождение вируса в этих культурах затем привело к разработке количественного анализа для обнаружения вируса, и в конце концов – к созданию вакцины, на 90 % эффективной для прерывания гепатитной инфекции вируса А. ЭМ-изображение указало на сходство HAV с другими переносимыми фекально-оральным способом вирусами из семейства пикорнавирусов, к которым относится и полиовирус, который также распространяется фекально-оральным путем (см. главу 7).
Что касается временны́х рамок, то вирусная инфекция гепатита A начинается за 7–14 дней до проявления клинических признаков – период, когда вирус оккупирует кишечник и плазму. Сопровождающая фаза виремии в плазме проходит быстро, и, хотя переливания крови редко становятся причинами заражения вирусом А, произойти это может как раз в это время. Фекально-оральное заражение вирусом очень распространено в условиях низкого уровня санитарии и тесноты проживания. Именно так и случилось в Сан-Диего среди бездомных в 2016–2018 годах, где у 592 человек развилось заболевание печени, приведшее к 20 смертям35,36. Сложные политические последствия подчеркнули плохое управление территорией как городскими властями, так и властями округа, так как они не смогли вовремя увидеть угрозу и отреагировать на нее. Так, например, разбирательство, проведенное после всех этих событий, обнаружило, что вспышка, с которой все началось, произошла еще в ноябре 2016 года. Официальные представители службы здравоохранения округа Сан-Диего признали эту вспышку только в марте 2017 года, четыре месяца спустя, а чрезвычайной ситуацию объявили только через шесть месяцев – в сентябре 2017 года. Как следствие этого, вакцинация бездомных, уличных бродяг, гомосексуалов, наркоманов, вкалывающих наркотики внутривенно, а кроме того, очистка и уборка, начались поздно. В ответ на вспышку было предоставлено 200 000 доз вакцины. И, что важно, были установлены уличные умывальники и уличные туалеты. Кроме того, были построены временные приюты для бездомных, способные вместить до 700 человек единовременно. К ноябрю 2018 года в течение 100 дней (период, равный двум инкубационным циклам) не было отмечено ни одного заболевшего, и эпидемию официально объявили закончившейся36. Сан-Диего – это один пример, но отнюдь не единственное место в Соединенных Штатах, где борются с аналогичным распространением вируса гепатита A. В Мичигане бездомные и наркоманы столкнулись с распространением вирусной инфекции через фекальное заражение.
Однако необязательно быть бедным или бездомным, чтобы оказаться под угрозой эпидемии вирусного гепатита A37–39. Посетители ресторана, заказывавшие сырые устрицы в Хьюстоне, штат Техас, и Калхуне, штат Джорджия, тоже оказались поражены гепатитной инфекцией. Источником вирусной инфекции оказались устрицы, собранные в двух бухтах в Луизиане. Во время сбора устриц вода в обеих бухтах соответствовала стандартам, принятым для разведения моллюсков, и была сертифицирована для сбора устриц и их реализации в ресторанах37. Позднее же анализ воды из обеих бухт дал положительную реакцию на заражение вирусом гепатита A, содержавшимся в воде из реки Миссисипи, попадавшей в обе бухты. Эта и подобные эпидемии38 ставят вопрос об адекватности контроля над разведением моллюсков37–39.
Исторические записи подтверждают, что вирусы не считались причиной желтухи после переливаний крови в течение многих десятилетий после зараженной вакцины против желтой лихорадки, использованной в 1942 году. Связь же между трансфузионной желтухой и вирусами гепатита, по большей части, находили благодаря счастливой случайности. Действительно, только благодаря случайности Барух (Барри) Блумберг, генетик, занимавшийся липопротеинами в NIH, случайно выделил вирус гепатита B – HBV, а Харви Олтер, также работавший в NIH, независимо от других исследователей признал существование вируса гепатита C (ни А, ни В) – HCV – в качестве еще одного возбудителя. Эти наблюдения последовали за широким распространением переливаний крови тем, кто проходил медикаментозное лечение или нуждался в хирургическом вмешательстве. Большие партии крови для переливания все чаще требовались, поскольку такие медицинские процедуры, как операции на открытом сердце и трансплантационная хирургия, становились все более обыденными. Хотя сбор крови проводился ответственными медицинскими учреждениями, использовавшими хорошо контролируемые банки крови, или через общественные организации, такие как американский Красный Крест, растущий спрос на донорскую кровь дал толчок к параллельному росту частных фирм по сбору крови, владельцы которых не обладали должной квалификацией и работали ради прибыли. Бизнесы, предлагавшие деньги за кровь, стали расти по всем Соединенным Штатам. Один из примеров – предприниматель по имени Фрэнсис Басс, человек, не имевший никакого образования, кроме гимназии, чей предыдущий опыт работы включал сельскохозяйственную деятельность на арендованной земле, продажу подержанных автомобилей, работу фотографом, а также преподавателем игры на банджо и мандолине. Не имея никакой медицинской подготовки и не зная даже азов микробиологии, вирусологии или здравоохранения, но почуяв прибыльное будущее для сбора донорской крови и ее последующей продажи, Басс с женой собрали первоначальный капитал для организации фирмы по сбору донорской крови. Затем они переехали из Техаса в Канзас-Сити, штат Миссури, чтобы там открыть свое дело. Дав рекламу о покупке пинты человеческой крови за пять долларов США, они вскоре привлекли уличных бродяг, большей частью без средств к существованию, больных и использовавших нелегальные наркотики. По мере того как из доноров, не прошедших никаких анализов, выстраивались очереди на сдачу крови за деньги, частный бизнес по сбору крови стал разрастаться. Прибыльность была главной целью. Такие фирмы поставляли от 1/5 до 1/4 всей крови, собранной более чем за 20 лет – в период с 1950-х по 1970-е годы. Они работали по деловой схеме, созданной командой Бассов, которые внедрили план страхования крови. По этому плану клиент платил некий годовой взнос. Если в любое время в этом году клиенту или его семье была нужна донорская кровь, она поставлялась или заменялась компанией Басса. Их аргументом было то, что в данном регионе снабжение донорской кровью было неадекватным (ее не хватало) и что оплата крови, предоставленной больницей, будет взиматься с семьи пациента. Местные больницы стали заменять используемую ими донорскую кровь кровью из частных компаний.
