Механизм(ы) повреждения тканей (патогенез) пока не ясны. К примеру, по мере ухудшения клинической картины количество вирусных клеток (вирусные титры) снижается, в то время как количество инфильтрующих макрофагов и T-клеток сильно увеличивается. Такое развитие событий позволяет предположить, что основной вклад в повреждение тканей вносит собственный иммунный ответ организма на вирус. Еще одним подтверждением концепции иммуноопосредованного повреждения является повышенный уровень про-воспалительных хемокинов и цитокинов – молекул, вырабатываемых в основном инфицированными макрофагами и T-клетками13 и часто провоцирующих воспаления. Значительный рост этих воспалительных клеток предполагает, что «цитокиновый шторм» играет важную роль в течении тяжелого острого респираторного синдрома.
Поражение нижних дыхательных путей при этом заболевании часто бывает достаточно серьезным, чтобы больному потребовалась госпитализация. Из поступивших в больницу более чем 20 % пациентов попадают отделение интенсивной терапии. Смертность составляет около 10 %, более половины погибших – пожилые люди и/или те, у кого уже есть проблемы с сердцем или легкими. Течение болезни после заражения SARS-CoV непродолжительно: в течение четырех-шести дней у зараженных появляются общие симптомы в виде лихорадки, слабости, мышечной боли и потери аппетита. Еще через несколько дней возникают респираторные симптомы, включая сухой непродуктивный кашель и одышку. После этого болезнь либо проходит, либо прогрессирует до продолжающейся дыхательной недостаточности в течение нескольких дней, недель, а иногда и месяцев. Для выздоравливающих полная ремиссия может занять месяцы, а у некоторых пациентов навсегда остаются проблемы с дыханием.
Первая вспышка SARS началась в ноябре 2002 года в провинции Гуандун на юге Китая. Поскольку определяющим симптомом была дыхательная недостаточность без ясной бактериальной составляющей, возбудителем предварительно стали считать вирусобзор в 20,21. Эпидемиологические исследования показали, что примерно половина пациентов, поступивших в больницы на ранней стадии эпидемии, работали на рынках, где разделывали животных для дальнейшей продажи1,22,23. Другими «группами риска» стали медицинские работники и члены семьи, ухаживающие за родственниками. Лабораторные анализы вирусной РНК выявили сходство вируса SARS с коронавирусами, но также и его уникальность. Дальнейшая работа по картированию генома вируса SARS-CoV, выделенного из крови и тканей пациентов, показала его структурную идентичность коронавирусам, выделенным из животных с рынка, в первую очередь, из гималайской циветы (похожее на кошку млекопитающее, употребляемое китайцами в пищу). Серологическое исследование крови подтвердило уникальные свойства этой новой инфекции, а связь с циветами позволила выделить особый паттерн возникновения эпидемии23. Во-первых, у рыночных торговцев, кровь которых взяли на пробу в 2002–2003 годах, титры антител к коронавирусу были выше, чем у населения в целом. Во-вторых, пациенты, инфицированные возбудителем SARS, имели высокие титры антител к SARS-CoV. В-третьих, согласно ретроспективным исследованиям на территории Южного Китая, до 2002 года у населения не было зарегистрировано никаких антител к SARS-CoV. Кроме того, самыми ранними обнаруженными носителями вируса SARS чаще были люди, жившие недалеко от упомянутого мясного рынка. Первые свидетельства того, что зараженные животные, продаваемые и свежуемые на рынках, могли передать болезнь людям, появились в 2003 году. При изучении 25 видов животных вирус, тесно связанный с SARS-CoV, был выделен из трех гималайских цивет и одного енота1,21. К сожалению, в тот момент не стали проводить дальнейших эпидемиологических изысканий в отношении продаваемых на рынках животных. В конце концов, были проведены эксперименты, показавшие, что 10 видов млекопитающих можно заразить вирусом SARS-CoV, выделенным из человеческих образцов. Одним из таких видов оказалась гималайская цивета. Дальнейшее секвенирование генов подтвердило тесное родство вирусов, выделенных из тканей людей и цивет, это позволило сделать вывод об их связи между собой. Однако до сих пор не ясно, распространяют ли циветы болезнь только через первичную инфекцию или же являются естественным резервуаром вируса. Так или иначе, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что циветы могут распространять SARS. Самым убедительным здесь оказался случай официантки, которая заразилась во время работы в ресторане, где в клетке сидела больная цивета24.
Однако тогда было очевидно, что поняли мы еще далеко не все. Элементы паззла отсутствовали, поскольку эпидемиологические исследования также показали, что множество находившихся в близком контакте с циветами людей остались абсолютно здоровы, в то время как не имевшие контактов с этими животными люди заболевали тяжелым острым респираторным синдромом и выдавали положительные тесты на SARS-CoV. Тем не менее подозрения в том, что циветы переносят SARS, и желание предотвратить его распространение привели к тому, что циветы были удалены с китайских рынков.
Более поздние исследования поставили под сомнение то, что циветы являются резервуаром вирусов SARS. Во-первых, не было найдено убедительных доказательств широко распространенной инфекции SARS-CoV у цивет, пойманных в дикой природе или выращенных на фермах. Во-вторых, животные – резервуары болезни обычно эволюционируют вместе с патогеном и редко болеют инфекциями, вызываемымипереносимым инфекционным агентом. Примерами таких отношений между хозяином и микробом являются комары, переносящие желтую лихорадку, грызуны, распространяющие вирус лихорадки Ласса, и летучие мыши, в организме которой путешествуют вирусы Эбола и Марбург. Тем не менее, когда циветы, ранее не подвергавшиеся заражению SARS-CoV, были в порядке эксперимента инфицированы вирусом, у них развилось явное заболевание. Это убедительно свидетельствует о том, что, хотя циветы могли первоначально инфицировать людей, они сами тоже заражаются из другого источника и не являются естественным резервуаром для инфекционного агента. Кто (или что) же тогда может быть таким резервуаром?
Было проведено еще несколько исследований, призванных выяснить, могут ли летучие мыши быть естественными резервуарами SARS-CoV25-28. Летучие мыши – известные переносчики нескольких способных передаться человеку вирусов – так называемых зоонозных инфекций. Среди них – бешенство, Эбола, вирусы Хендра и Нипах. К этому добавляется тот факт, что летучие мыши используются по всему южному Китаю для приготовления пищи и в традиционной медицине. Чтобы проверить свою гипотезу, ученые отловили в дикой природе 400 летучих мышей и провели соответствующие анализы. Результаты убедительно доказали наличие высоких уровней антител к SARS-CoV. Анализ последовательностей генома методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) вскоре предоставил молекулярные доказательства SARS-CoV у летучих мышей. Около 80 % пойманных летучих мышей имели антитела к SARS-CoV, а 39 % имели генетические последовательности, подобные SARS, в мазках фекалий. Тот факт, что летучие мыши не были больны, указывает на то, что они, вероятно, являются естественным резервуаром SARS-CoV. В настоящее время три различных вида подковоносых летучих мышей считаются естественными резервуарами возбудителей SARS на территориях, которые они населяют.
