Глава шестнадцатая. Вирус иммунодефицита человека: СПИД, бич нашего века
Эпидемия, столь же ужасающая, как и все когда-либо известные нам, поражает нас, и причина – вирус. Эта эпидемия, известная как синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), представляет собой смертельное заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Из более чем 75 миллионов человек, заразившихся ВИЧ за 36 лет (1983–2019 годы) с момента первого сообщения о болезни, почти половина умерли. Не только жертвы этой инфекции, но и их семьи, общины, страны и даже континенты пережили годы страданий, поскольку СПИД продолжал свой долгий путь физического уничтожения населения. Сегодня, однако, огромный прогресс в антивирусной лекарственной терапии резко снизил уровень смертности и изменил портрет этого заболевания от острого летального заболевания до хронической персистирующей инфекции. В 2008 году, например, из 29 000 больных СПИДом американцев умерло 25 000 (86 %). Теперь, в 2019 году, комбинированная антиретровирусная терапия обеспечила инфицированным примерно такой же уровень выживаемости, что и в общей неинфицированной популяции. Тем не менее это увеличение продолжительности жизни включает в первой группе рост медицинских проблем, вызванных побочными эффектами антиретровирусной терапии1. Такая терапия эффективно уменьшает количество вирусного содержимого и восстанавливает иммунный ответ на ВИЧ, но не устраняет инфекцию полностью. То есть исправленная иммунная система достаточна для предотвращения СПИДа, потому что постоянное вирусное присутствие усиливает иммунный ответ, необходимый для обеспечения непрерывной противовирусной реакции. Однако спустя много лет конечным результатом является хроническая воспалительная реакция, способствующая нарушению обмена веществ и повреждению тканей. Часто развивается высокий уровень холестерина и триглицеридов вместе с перераспределением телесного жира от рук и ног к животу. Тем не менее во всем мире из каждых четырех человек, вновь зараженных СПИДом, а их число составляет почти 2 миллиона в год, получают лечение только один или два. Кроме того, ВИЧ-терапия – это пожизненное бремя. Без этого инфекция возьмет верх и приведет жертву к смерти. Несмотря на затраты в 1 миллиард долларов США в год на исследования в области СПИДа, на горизонте не появляется вакцины для предотвращения этой медицинской катастрофы.
Хотя, по оценке ООН, во всем мире сегодня заражены ВИЧ более 75 миллионов человек, реальное число, вероятно, ближе к 80 или 85 миллионам. В одной только Африке предполагаемый уровень распространения ВИЧ-инфекции может составлять от 3 % до 10 % взрослого населения. В США, по данным CDC, ежегодно инфицируются ВИЧ примерно от 80 000 до 100 000 человек. Этот высокий уровень инфицирования сочетается с убеждением, что более 250 000 человек инфицированы, но еще не знают, что являются носителями, распространяющими ВИЧ-инфекцию. По этой причине CDC и многие группы здравоохранения рекомендуют, чтобы все подростки и взрослые (в возрасте от 13 до 64 лет) в США проходили тестирование на ВИЧ в рамках обычной медицинской помощи или при получении неотложной медицинской помощи. Кроме того, людям с поведением высокого риска, например, практикующим половые связи с несколькими партнерами, рекомендуется ежегодное тестирование. Тестирование является добровольным, при этом испытуемый должен сообщить побудившую его к тестированию причину, дать разрешение на тестирование и получить результат. Также рекомендуется отменить юридические консультации и подписанные формы информированного согласия. К сожалению, многие лоббисты групп людей со СПИДом, либертарианцы и группы гражданских свобод выступают против даже такого неосуждающего тестирования, что вызывает сожаление, поскольку, по оценкам, от 25 % до 50 % вновь инфицированных не знают о своем заражении. Каждый из них находится в опасности. Чем раньше начнется лечение, тем лучше прогноз. Лица, откладывающие лечение до тех пор, пока у них не появятся симптомы и признаки СПИДа, имеют гораздо худшие прогнозы. Слишком часто пациенты со СПИДом не обращаются за медицинской помощью в течение нескольких лет после первоначального заражения, из-за чего часто уже имеют ослабленную иммунную систему и серьезно болеют. Таким образом, увеличение ожидаемой продолжительности жизни напрямую связано с кратчайшим интервалом времени между ВИЧ-инфекцией, диагностикой и началом антивирусной медикаментозной терапии. Безусловно, конфиденциальность ВИЧ-положительных людей должна быть защищена таким образом, чтобы их медицинская страховка и безопасность работы оставались незатронутыми. Не менее важно и то, что всеобщее тестирование на ВИЧ позволит тем, кто знает о своем статусе, но не имеет симптомов, защитить своих половых партнеров. Кроме того, обязательное тестирование женщин репродуктивного возраста значительно уменьшит число ВИЧ-инфицированных детей в результате передачи вируса от матери к ребенку. В настоящее время разные штаты США существенно различаются в отношении законов, регулирующих информированное медицинское согласие, консультирование до тестирования на ВИЧ и руководящих принципов информирования родителей несовершеннолетних о согласии на тестирование и предоставлении отчетности о его результатах.
Президент Дональд Трамп в своем обращении к профсоюзам в феврале 2019 года призвал к принятию правительственной программы здравоохранения «по ликвидации эпидемии ВИЧ в США в течение 10 лет». Он заявил, что «научные открытия привели к тому, что некогда далекая мечта находится в пределах досягаемости… вместе мы победим СПИД в Америке и за ее пределами». Цель Трампа в отношении прекращения эпидемии ВИЧ, называемая «Планом для Америки», состоит в том, чтобы сократить число новых инфекций на 75 % за первые 5 лет и сократить их на 90 % за 10 лет2.
В США ежегодно появляется примерно от 80 000 до 100 000 новых пациентов с ВИЧ. Данные последних нескольких лет подтверждают, что у этих пациентов с помощью ежедневной комбинированной антиретровирусной терапии можно добиться снижения уровня вирусной нагрузки в крови ниже детектируемого порога. Это позволяет достичь двух целей. Во-первых, улучшения качества жизни. Как правило, те, кого так лечили, продолжают жить нормальной жизнью. Во-вторых, это снижение распространения инфекции – инфицированные люди с низким или неопределяемым уровнем ВИЧ практически не способны передавать инфекцию другим. Кроме того, если членам популяций высокого риска проводится доконтактная медикаментозная профилактика, начальная частота передачи снижается на 97 %1-5. В этом сценарии подразумевается наличие доступного источника антиретровирусной терапии. В настоящее время в США те, кто не в состоянии приобрести себе лекарства или не имеет медицинской страховки, могут получить антиретровирусные препараты либо в общественных медицинских центрах, либо в рамках программы по ВИЧ/СПИДу Райана Уайта. Эта программа предназначена для лиц с низким доходом, не имеющих медицинской страховки или не могущих позволить себе лекарственное лечение. Программа по борьбе с ВИЧ/СПИДом Райана Уайта находится в ведении Министерства здравоохранения и социального обеспечения и Управления ресурсов и служб здравоохранения США и в настоящее время оказывает поддержку примерно половине ВИЧ-инфицированных в Штатах, которым не хватает средств для оплаты лекарственной терапии. В Соединенных Штатах стоимость годового курса для одного пациента в расчете на использование новейшего и лучшего препарата Биктарви, содержащего три антиретровирусных препарата в одной капсуле, составляет 42 418 долларов. До начала медикаментозной терапии средняя ожидаемая продолжительность жизни больных СПИДом составляла примерно один год. При использовании комбинированных антиретровирусных препаратов в 2019 году (лечение начиналось рано) продолжительность жизни ВИЧ-инфицированных была практически эквивалентна продолжительности жизни неинфицированных людей, а средняя продолжительность жизни в США составляет приблизительно 78 лет4.
