3. УЗИ и МРТ — наиболее ценные методы обследования. Они эффективны при условии, что их результаты интерпретируют специалисты с надлежащей квалификацией.
4. Диагностическая лапароскопия была лучшим способом диагностики эндометриоза двадцать лет назад. Однако сейчас многие врачи, и я среди них, настаивают на уходе от лапароскопии. При хирургическом вмешательстве применяется наркоз, что связано с определенными рисками.
5. Если все исследования дали отрицательный результат, а симптомы у пациентки сохраняются, в качестве пробы назначается специфический препарат для лечения эндометриоза. Это могут быть оральные контрацептивы для приема без перерыва или аналоги гонадотропин-рилизинг-фактора. Если у женщины эндометриоз, боль значительно уменьшится.
4. Лечение
4.1. ОТКУДА БЕРЕТСЯ БОЛЬ
Лечение эндометриоза зависит от его проявлений и может быть направлено на устранение боли или восстановление фертильности. К сожалению, не существует методов, которые способны справиться сразу с двумя этими проблемами одновременно. Исключение — хирургические вмешательства, о которых я расскажу далее. Возможно, в будущем появится более совершенное лечение. Уже сейчас изучаются экспериментальные виды терапии, которые должны и снижать боль, и избавлять от бесплодия.
Для начала давайте попробуем разобраться, как возникает боль. Это важно, чтобы начать от нее лечиться. Мы воспринимаем боль как неприятное ощущение. Оно формируется в головном мозге в ответ на стимуляцию болевых нервных окончаний, или ноцицепторов. Биологическая функция боли — защитная. Именно боль сообщает нам, что где-то есть опасность, и призывает удалиться от ее источника. Как говорилось выше, можно представить себе, как вы подносите руку к пламени. Жар огня стимулирует ноцицепторы. Они передают сигналы в мозг, который их упорядочивает и сообщает телу, что делать. Мозг интерпретирует сигнал опасности и заставляет мышцы сократиться, чтобы убрать руку от огня.
Аналогия с огнем — пример острой боли. При хронической боли, которая длится неделями, месяцами или годами, стимул не уменьшается и человек мучается постоянно. В этом случае все складывается иначе: при хронической стимуляции меняется работа клеток мозга, которые анализируют и обрабатывают болевые сигналы. Мозг все так же получает нервные импульсы и генерирует сигналы тревоги, но боль не прекращается.
Боль при эндометриозе — хроническая. Для нее трудно подобрать простую иллюстрацию, как в примере с пламенем. В предыдущей главе мы обсудили, что очаги эндометриоза в брюшине могут быть крайне болезненными, но при этом их не всегда легко визуализировать. Головной мозг постоянно получает болевые сигналы и старается активировать защитные механизмы. Однако, поскольку боль не острая и «убрать руку от огня» невозможно, она не прекращается.
К сожалению, боль нельзя оценить объективно. Температуру можно измерить градусником, а вот инструмента для определения уровня боли у нас нет. Дальнейшее развитие ситуации зависит от того, поверит ли врач пациентке. Если явного, видимого при осмотре повреждения нет, клетки мозга получают смешанную информацию. С одной стороны, женщина испытывает боль, а с другой — ни она, ни врач не видят повреждений. В итоге пациентка может поверить, что она все придумывает. В такой ситуации возможны два сценария: либо мозг перестанет генерировать болевые ощущения, либо, как бывает гораздо чаще, интенсивность ощущений только усилится. При этом клетки, которые отвечают за передачу и обработку сигналов боли (нейроны спинного мозга, коры головного мозга и т. д.), входят в состояние центральной сенсибилизации. Они чрезмерно возбуждаются и передают это возбуждение соседним клеткам. Так сигнал распространяется все дальше и дальше. В итоге нарушается функция всех клеток, отвечающих за болевую чувствительность. Развивается генерализованная боль: она чувствуется даже там, где раньше ее не было. Причем к неприятным ощущениям может привести любой стимул — даже ласковое прикосновение или контакт с одеждой.
В таких случаях боль может продолжаться, когда наконец поставлен диагноз, проведена операция и удалены все очаги эндометриоза. Ведь перевозбужденные клетки нервной системы по-прежнему шлют ошибочные сигналы. Именно поэтому важно своевременно диагностировать и начать лечить эндометриоз. Так можно избежать синдрома центральной сенсибилизации, причиняющего сильные страдания.
4.2. ЧТО НУЖНО ЗНАТЬ О ЛЕЧЕНИИ
Первая ступень терапии эндометриоза — анальгетики, то есть противовоспалительные препараты вроде ибупрофена и декскетопрофена. Однако у многих женщин симптомы настолько выражены, что эти лекарства не помогают. Такая терапия может быть решением для молодых пациенток с легкой болью или для тех, кто пытается забеременеть и кому нежелательно принимать гормональные средства. Однако мало кому будет достаточно обычных противовоспалительных препаратов, поэтому обычно врачи назначают более специфическое лечение.
Наиболее эффективны гормональные препараты, которые за счет различных механизмов вызывают атрофию эктопического (расположенного не там, где надо) эндометрия. К сожалению, ни одно гормональное средство не способно окончательно излечить болезнь. На протяжении лечения женщины чувствуют себя намного лучше, у них исчезают симптомы и улучшается качество жизни. Тем не менее лекарства лишь сводят к минимуму проявления болезни. Если перестать их принимать, симптомы через какое-то время обычно возобновляются.
Важно понимать, что эндометриоз — хроническая болезнь, которая в большинстве случаев (хотя и не всегда) прекращается после наступления менопаузы.
Улучшить состояние пациентки можно двумя способами. Первый — достичь гормонального состояния, имитирующего беременность. Второй — вызвать состояние, схожее с менопаузой. Как мы знаем, симптомы эндометриоза связаны с «менструальным» кровотечением из эктопических очагов эндометрия, а при обоих упомянутых состояниях менструации отсутствуют. И в первом, и во втором случае возможны нежелательные эффекты, хотя при псевдобеременности они менее тяжелые и лучше переносятся. При имитации менопаузы побочные реакции в целом более неприятны: это так называемые приливы, атрофия слизистой оболочки половых органов, нервозность, бессонница, остеопороз. Поэтому лекарства с таким эффектом обычно используют краткосрочно и в качестве пробы, чтобы понять, помогают ли они.
Обратите внимание: гормональное лечение совершенно не влияет на фертильность. Многие из применяемых препаратов — контрацептивные. Они подавляют овуляцию. Во время их приема забеременеть невозможно, потому что искусственно создано состояние, схожее с беременностью или менопаузой. Как было сказано в начале этой главы, одновременно устранить боль и решить проблему бесплодия не удастся. Существует миф о том, что лечение само по себе может негативно отразиться на фертильности. Это неверно: терапия не снижает и не повышает шансы забеременеть. Тот уровень фертильности, который был у женщины до лечения, сохранится и после него. Исключение возможно, если прошло много лет и фертильность снизилась просто в силу возраста. Этот вопрос волнует многих женщин. Нам приходится убеждать их: после гормонального лечения забеременеть будет так же легко или так же трудно, как и до терапии. Разница может быть связана исключительно с тем, сколько прошло времени.
