В некоторых случаях данное вмешательство необходимо, особенно когда очаги болезни располагаются внутри матки, как это бывает при аденомиозе. Но надо помнить, что поможет только полная операция, когда удаляются все очаги эктопического эндометрия. Яичники продолжат функционировать, а значит, любые очаги эндометрия, расположенные не там, где надо, будут вызывать боль.
4.5.3. ЭКСТИРПАЦИЯ ЯИЧНИКОВ
Как и гистерэктомия, удаление яичников заслуживает отдельного разговора. Яичники отвечают за секрецию половых гормонов — эстрогенов и прогестерона. Эстрогены, в свою очередь, поддерживают эндометриоз, если он развился. Если же эстрогенов нет, то и болезнь не будет проявляться.
При сильных страданиях женщины решение кажется очевидным — удалить яичники. Но у операции есть определенные нежелательные последствия, и прибегать к ней стоит лишь в исключительных случаях. Дефицит гормонов яичников приведет к ряду проблем. Когда менопауза наступает естественно, остается только ее принять. Однако после экстирпации яичников она наступит резко. Последствия будут намного более неприятными, и потому необходимо взвесить риски заранее.
После операции нехватка гормонов яичников положительно повлияет на очаги эндометриоза и самочувствие может улучшиться. Однако другим органам можно навредить. Особенно страдают кости: они теряют минеральные вещества, снижается их плотность, повышается риск патологических переломов. Отсутствие гормонов, которые синтезировали яичники, приводит и к увеличению массы тела, порой до ожирения. Иногда развивается артериальная гипертензия, растет риск сердечно-сосудистых заболеваний, в артериях откладываются холестериновые бляшки, из-за чего нарушается кровоснабжение важнейших органов, в том числе головного мозга и сердца.
Таким образом, к удалению яичников стоит прибегать лишь в отдельных случаях глубокого эндометриоза. После операции надо будет принимать гормоны, чтобы компенсировать их дефицит. Если принято решение удалить яичники, необходимо устранить и все очаги эндометриоза, иначе гормоны, которые пьет пациентка, будут их стимулировать. Кроме того, в очагах глубокого эндометриоза могут вырабатываться собственные гормоны, которые поддерживают болезнь.
“Расскажу об одном клиническом случае: пациентка пришла ко мне с выраженной болью, с эндометриозом в тяжелой стадии. Мы приняли решение об экстирпации яичников. Через семь лет она вернулась: болезнь прогрессировала, пострадали почки. Ситуация была очень сложной, и потребовалась новая операция. Несмотря на явные проблемы, все прошло хорошо. Через какое-то время женщина даже забеременела — использовались ЭКО и донорская яйцеклетка. Впоследствии пациентке удалили матку, и сейчас она себя чувствует хорошо, никакие симптомы у нее не проявляются.”
4.6. ДЕСЯТЬ ВЕЩЕЙ, КОТОРЫЕ НЕ НУЖНО ДЕЛАТЬ ПРИ ЭНДОМЕТРИОЗЕ
1. Если, кроме бесплодия, никаких жалоб нет, врач не должен проводить диагностическую лапароскопию для подтверждения эндометриоза.
2. Молодым женщинам при подозрении на эндометриоз не должны делать диагностическую лапароскопию, не попытавшись провести лечение гормональными контрацептивами или препаратами прогестагенов.
3. Пациенткам с эндометриозом любого типа и любой степени и связанным с ним бесплодием не должны проводить искусственную инсеминацию (со стимуляцией яичников или без нее).
4. Операцию по удалению эндометриомы не должны проводить, если ее единственная цель — улучшить результаты экстракорпорального оплодотворения.
5. Очаги глубокого эндометриоза не надо удалять, если симптомы отсутствуют или хорошо отвечают на медикаментозное лечение, а пациентка в этот момент не стремится к беременности.
6. Если известно, что у пациентки колоректальный эндометриоз, не вызывающий кишечной непроходимости и других симптомов, или если болезнь отвечает на медикаментозное лечение, врач не должен пытаться применять вторую линию терапии.
7. Если болезнь отвечает на терапию и нет подозрения на рак яичников, врачи не должны назначать регулярные анализы на какие-либо маркеры, например, Ca125.
8. После операции по поводу эндометриоза (глубокого или затрагивающего только яичники) женщина не должна оставаться без гормонального лечения, если только она не стремится как можно скорее забеременеть.
9. Не должны сразу назначаться гормональные средства, которые нельзя применять долгое время (из соображений безопасности или переносимости). Сначала надо опробовать более безопасные, переносимые, менее дорогостоящие методы.
10. Роботизированная хирургия не должна применяться за пределами исследовательской работы.
4.7. НАИЛУЧШИЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ
Теперь вы понимаете, что идеального метода лечения не существует. Наилучший подход всегда зависит от желаний и потребностей конкретной пациентки. За свою многолетнюю практику я наблюдал, что разным пациенткам, даже одного возраста, нужны разные результаты. Я уже не говорю о том, что пожелания двадцатилетней и сорокалетней женщин будут различаться. Мы не можем, например, утверждать, что гистерэктомия подходит только с определенного возраста. У меня были молодые пациентки, которые, понимая радикальность этого метода, точно знали, что не собираются иметь детей, и соглашались на операцию.
Врачи не должны решать за пациенток. Доктор — это консультант и специалист, который предлагает разные варианты. Он подбирает оптимальное решение проблемы, учитывая ситуацию женщины. Врач должен понимать, на каком этапе находится болезнь, уметь деликатно и понятно рассказать о доступных средствах, а также о преимуществах и недостатках каждого из них. Опираясь на свои знания, доктор рекомендует наилучшее решение, предлагает помощь и проводит то лечение, которое выберет пациентка.
«Моя жизнь изменилась, когда я сменила гинеколога и обратилась в клинику, специализирующуюся на эндометриозе. Там меня наконец выслушали. Я в слезах рассказывала об аде, через который прошла, о том, что готова отказаться от перспективы материнства, лишь бы избавиться от монстра, не дающего жить без боли. На самой первой встрече с новым гинекологом мне стало понятно, что такое индивидуальный подход: все равно что носить одежду, сшитую на заказ по твоим меркам, а не купленную в сетевом магазине». АИДА
Итак, хотя единственного, подходящего всем метода лечения нет, очевидно следующее: женщина с эндометриозом нуждается в медицинском сопровождении на протяжении всей жизни. Пациентку надо поддерживать в принятии непростых решений. Необходим зрелый подход. Стоит понимать, что вариант терапии, предложенный сегодня, может не быть оптимальным в будущем, и это не значит, что врачи ошиблись. Медицинские решения сложны, а наилучший подход — это создание максимального комфорта и доверия в отношениях между врачом и пациенткой.
КРАТКИЕ ВЫВОДЫ
1. Лечение эндометриоза может быть направлено на устранение боли или восстановление фертильности. Возможно, в будущем появятся другие (помимо операции) методы, улучшающие оба аспекта одновременно.
