Наследственный фактор — мультигенный. Это означает, что не существует особого гена эндометриоза. Выделено около сорока генов, которые связаны с этим недугом и расположены на четырех-пяти хромосомах. Вероятно, есть и другие факторы, в том числе эпигенетический: он определяет, как влияние окружающей среды на гены повышает или снижает риск болезни. Вот пример: у сестер-близнецов совершенно одинаковый набор генов, но одна из них подверглась воздействию диоксинов (веществ, способных нарушить работу эндокринной системы), в результате эндометриоз может развиться только у одной из женщин.
ПЕРВАЯ ТЫСЯЧА ДНЕЙ ЖИЗНИ
Другой фактор — особенности внутриутробного развития и двух первых лет жизни. Сейчас мы знаем, что многие женщины с эндометриозом родились недоношенными, с низкой массой тела или после беременности, осложненной преэклампсией (повышением артериального давления у матери). Нам также известно: если в первые дни жизни девочка питается материнским молоком, это может защитить ее от эндометриоза во взрослом возрасте. При изучении детства женщин с эндометриозом было обнаружено, что у них чаще встречались перинатальные кровотечения. Это явление, при котором у новорожденной девочки появляются кровянистые вагинальные выделения, напоминающие менструальные. Причина — воздействие большого количества материнских гормонов перед появлением на свет. Это явление известно давно, но ему долго не придавали значения. Однако сейчас выяснилось, что оно повышает риск эндометриоза в подростковом возрасте. Возможно, при перинатальном кровотечении клетки эндометрия переносятся через маточные трубы, остаются в брюшине в «спящем» состоянии, а потом, при половом созревании, получают стимул к росту.
Об эндометриозе у подростков мы поговорим отдельно. Пока же обсудим факторы риска, которые могут возникать еще в детстве и связаны с развитием эндометриоза у взрослых женщин.
• Размеры тела, а особенно его масса влияют на развитие эндометриоза. У девочек с низким индексом массы тела очень высок риск того, что болезнь разовьется во взрослом возрасте. У них особенно часто возникает глубокий эндометриоз — самая тяжелая форма заболевания. Известно также, что чем меньше тело девочки (речь об индексе массы тела, учитывающем и рост, и вес) в возрасте от пяти до десяти лет, тем выше вероятность эндометриоза во взрослом возрасте. Если говорить о конкретных значениях, риск возрастает до 20%. Если с возрастом тело остается небольшим, риск достигает уже 30%. И наоборот: чем больше размеры тела девочки, тем реже возникает эндометриоз, когда она становится взрослой.
• Физическая активность в возрасте от десяти до тринадцати лет связана с развитием эндометриоза во взрослом возрасте. Меньше всего рискуют девочки с регулярными физическими нагрузками умеренной интенсивности. А вот избыточные или очень интенсивные тренировки на уровне профессионального спорта повышают вероятность эндометриоза примерно до 20%. Дело в том, что при значительных нагрузках воздействие гормонов на клетки тела меняется.
• Некоторые негативные события в жизни девочки, в том числе физическое, сексуальное, эмоциональное насилие, жестокое обращение, беспризорность в детском возрасте (до восьми лет), явно повышают риск эндометриоза во взрослом возрасте. У девочек, подвергшихся физическому насилию в раннем детстве, эндометриоз проявляет себя при взрослении чаще, чем у других. При сексуальном насилии риск составляет не менее 50%. Пока неизвестно, почему так происходит. Возможно, причина — в процессах, связанных со стрессом.
• Аномальное строение половых органов также влияет на возникновение эндометриоза. Речь идет о врожденных проблемах, в первую очередь обструкции половых путей. Такие нарушения ведут к ретроградным менструациям, при которых, как сказано выше, кровь забрасывается в маточные трубы.
• Женщины с обильными месячными также более подвержены риску. У них повышена вероятность попадания клеток эндометрия в брюшную полость.
• Имеет значение и возраст начала менструаций. В целом у женщин с эндометриозом первые месячные наступили в десять или одиннадцать лет. В результате увеличивается период, в течение которого клетки эндометрия могут попасть в таз.
• С возникновением эндометриоза связывают и другие факторы, в том числе потребление табачных продуктов, алкоголя и кофеина
[13]. Однако убедительных доказательств пока нет, а данные порой противоречивы.
• Наконец, риск может повышаться из-за внешнего воздействия, например определенных токсических веществ.
Наличие любого из этих факторов риска не означает, что болезнь точно разовьется. Они связаны с наличием эндометриоза, но сами по себе не являются его причинами. Их устранение необязательно его предотвратит. Да, особенности образа жизни могут быть связаны с болезнью, но нельзя утверждать, что его изменение снизит риск. Возможно и такое: если некий фактор А предполагает отсутствие эндометриоза, на самом деле главную роль играет другой, неизвестный фактор, связанный и с фактором А, и с эндометриозом.
Тем не менее для профилактики можно кое-что сделать. Например, уменьшить потерю крови у женщин с очень обильной менструацией. Как мы видим, это один из важных факторов риска. Часто бывает, что подросткам с болезненными месячными назначают контрацептивные препараты. Это позволяет ослабить боль и уменьшить объем выделений. Если принимать препарат долгое время, он защитит девушку от эндометриоза в будущем. Далее мы рассмотрим, как назначать такие медикаменты, чтобы они не вредили и при этом помогали от эндометриоза.
Другие меры профилактики эндометриоза — снижение потребления табачных продуктов и кофеина, умеренные физические нагрузки.
1.6. ПОДРОСТКОВЫЙ ВОЗРАСТ И МЕНОПАУЗА
Посмотрим, как протекает эндометриоз в начале и конце репродуктивного возраста, то есть во время полового созревания и в менопаузе. Обычно говорят, что эндометриоз — болезнь взрослых женщин, но это не совсем так. Сейчас в 20% случаев такой диагноз ставят подросткам — девушкам младше двадцати лет. Если в двенадцать-шестнадцать лет менструальная боль такая сильная, что не дает ходить в школу, университет или заниматься привычными делами, стоит задуматься о вероятности эндометриоза.
«Диагноз мне поставили уже после тридцати пяти лет, но и в юности вся моя жизнь сопровождалась болью. Я не могла заниматься спортом. Если месячные начинались, когда мы с классом ехали в поход или на экскурсию, мне приходилось оставаться дома». ЮНИС
«Еще подростком во время месячных я лежала в постели дома. Ни школы, ни друзей, ни спорта… И это продолжалось много лет». ПИЛАР
К сожалению, диагностика у подростков часто затруднена: обычно речь идет об эндометриозе брюшины, а его плохо видно, например на УЗИ и МРТ. Кроме того, у многих девушек в этом возрасте еще не было сексуальных контактов, поэтому трансвагинальное УЗИ не проводится. В любом случае, если пациентка испытывает сильную боль, нужно задуматься о риске эндометриоза. Исключить его может только врач. Лучше всего сделать пробу, то есть назначить специфическое лечение эндометриоза. Если симптомы уменьшатся, диагноз подтвердится. Такой подход позволяет оставить инвазивную диагностику (лапароскопию, операцию) для ситуаций, когда пациентка не реагирует на лечение, а методы визуализации (ультразвук и МРТ) не дают четкой картины. К счастью, такое бывает лишь в редких случаях.
