«Шунтовый» тип (англ. shunter – стрелочник) – тревожный и зависимый пациент использует приступ БА для переключения внимания участников семейного конфликта на себя.
Происхождение. Агрессия у больных не вербализуется, они «не выпускают свой гнев на воздух». Агрессия не проявляется в поведении и не вытесняется. Вместо этого она соматизируется и душит самого больного. Спазм бронхов расценивается как символическое выражение личностного конфликта между потребностью пациента в нежности и страхом перед ней, а также противоречивости в решении проблемы «брать и давать». Астматическое свистящее дыхание рассматривается как сдавленная мольба о любви и защите, как сцена плача легких. Характерно, что приступ астмы в ряде случаев может заканчиваться рыданием.
У многих больных отмечается повышенная чувствительность к «грязным» запахам. Таким образом может возникнуть аллергия к некоторым веществам, которые имеют для больного символическое значение. Частым аллергеном является пыльца растений – субстрат их размножения, домашняя пыль, особенно скапливающаяся в подушках и матрацах, а также в коврах, шерстяных и меховых вещах. «Грязные» поступки окружающих вызывают бурный гнев, собственные «нечистые» помыслы – страх наказания. Женщины часто страдают навязчивым страхом загрязнения и фригидностью, мужчины – импотенцией.
Спазм гортани – приступ удушья, возникающий после рефлекторного приступа кашля от попадания в верхние дыхательные пути слюны или пищи. Возникает во время обострения хронической психотравмирующей ситуации, нередко на фоне ларингита или ОРЗ. В основе расстройства лежит столкновение двух взаимоисключающих функций: дыхания и глотания.
Поперхивание слюной впервые может возникнуть при пробуждении от испуга. Из-за спазма мышц гортани дыхание становится свистящим, хрипящим. Появляется чувство сдавления в горле и страх смерти от удушья. Приступ длится 1–2 минуты и завершается обильной отрыжкой воздухом. В дальнейшем приступы повторяются.
Между приступами у больных отмечаются ощущение нехватки воздуха, сухость во рту, заглатывание воздуха, ком в горле или давление, которое больные могут принимать за зоб. Больные опасаются повторения приступов, боятся заснуть и задохнуться во сне. Они осторожно проглатывают пищу, запивая ее водой, отказываются от острой пищи. У них нарастают раздражительность, обидчивость, ипохондричность.
О дыхании вздохами говорят, когда дыхание часто прерывается углубленными вздохами и удлиненным шумным выдохом. Такое дыхание обнаруживает состояние мрачно-раздражительной разбитости после бесплодных усилий и разочарования. Одышка возникает или усиливается в ситуациях, требующих от человека самоутверждающего поведения, которое тормозится чувством бессилия или страхом потери лидера, гарантирующего безопасность, но лишающего власти.
Дыхательный корсет характеризуется невозможностью продохнуть в полной мере. Он часто наблюдается у людей с навязчивостями и служит проявлением препятствия поведенческому выражению эмоций («затаить дыхание»). Такие люди часто отличаются тревожно-депрессивными и ипохондрическими чертами со склонностью к фобическим реакциям. Они нормативны, безотказны и безропотны, обычно находятся в зависимых отношениях с доминирующим партнером, воспроизводя свой детский опыт.
Как правило, родители подвергали ребенка эмоционально фрустрирующему нормативному воспитанию. Бунтовать было опасно и «неправильно». На уровне магического мышления дыхание символизирует душу и жизнь, при этом дыхание – единственная вегетативная функция, доступная произвольному регулированию. Дышать одним воздухом с другим человеком – значит объединяться с ним при вдыхании этой невидимой субстанции и разъединяться при ее выдыхании. Блокированный вдох символизирует защиту от удушливой домашней атмосферы. Вбирание запахов может быть связано с анальным эротизмом, а также с представлением о вдыхании души умершего человека и идентификации с ним.
Синдром гипервентиляции включает триаду: усиленное учащенное дыхание, неприятные кожные ощущения и судороги. Наблюдаются также беспокойство, страх, тревога, затрудненное дыхание, ком в горле, сердцебиение, ощущение остановки сердца, неритмичность работы сердца, нестабильность пульса и давления. У больных не выявляется выраженного нарушения бронхиальной проходимости, отсутствуют ночные приступы удушья.
Психогенный кашель является одним из проявлений синдрома гипервентиляции, он встречается чаще у детей и подростков. Больной бывает с детства приучен игнорировать собственные потребности, избегать противостояния и подавлять агрессивные тенденции («Ребенок должен слушаться!»). Кашель обычно демонстративно громкий и длительный, сухой, лающий. Он продолжается годами и не поддается традиционному лечению.
Приступы кашля возникают как следствие неудовлетворенности в любви или связанной с ней неуверенности. Кашель разряжает внутреннее напряжение, выполняет функцию громкого, но бессловесного и потому не такого опасного протеста. Он является также средством обратить на себя внимание, помешать, оскорбить («Мне на тебя начхать!»). Нервный кашель может выражать инфантильные конфликты через воспоминание о кашле в детстве или быть проявлением идентификации с кашляющим человеком.
Лечение. Для больных психастенического типа желательна ноотропная терапия, проводящаяся курсами по 1–2 месяца с перерывами на 4–6 месяцев. Назначаются ноотропы с мягким седативным действием: пантогам, мексидол, фенибут. Седативный эффект транквилизаторов усиливается при сочетании с антигистаминными препаратами с седативными свойствами.
У этих больных основное внимание уделяют формированию собственной ценностной системы, зрелости и способности к независимому поведению, умению принимать самостоятельные решения в отношении своих личных проблем.
Основной акцент в психотерапии пациентов с неврастеническим вариантом БА делается на формировании микросоциальной ситуации, которая создает условия для отказа больных от непосильных требований к себе и осуществления тех желаний, от которых прежде защищали астматические симптомы.
Задачи психотерапии истероидного типа: сознательное принятие больным ответственности за разрешение его эмоциональных проблем, формирование принимающей без гиперпротекции реакции близких на астматические симптомы.
Первый этап психотерапии больного шунтового типа состоит в раскрытии и проработке скрытого семейного конфликта, из которого временно устраняется идентифицированный пациент. Затем психотерапевт помогает членам семьи развить новые отношения и коммуникативные модели.
Для индивидуальной и групповой патогенетической психотерапии эффективны такие методы, как гипносуггестивная терапия, аутогенная тренировка. Прочное место в лечении БА заняла дыхательная терапия в разных формах. К ним, в частности, относятся сосредоточение на сильном брюшном дыхании, дыхание методом зевка при закрытом рте и техника выдоха с преодолением легкого сопротивления губ.
Упражнения
Памятка
В интервалах между приступами применяйте дыхательную гимнастику. Она снимает напряжение и отвлекает внимание от ожидания приступа, повышает уверенность в своем контроле над дыханием. Дышите методом зевка при закрытом рте, сосредотачиваясь на усиленном брюшном дыхании, и выдыхайте через сжатые губы. Это дыхание, наряду с позами релаксации, хорошо помогает во время приступа. Для предупреждения приступа используйте также методы систематической десенситизации.
