Экскурс
Психотерапия психотерапии рознь
Здесь вы узнаете о различиях в тех трех научно обоснованных формах терапии.
Психодинамическая психотерапия: группа методов лечения, апеллирующих к концепции психоанализа. Основные характеристики: работа с неосознаваемыми психическими шаблонами, фокусировка на межличностных отношениях, повышение уровня самопознания. К ней относятся глубинная и аналитическая психотерапия. Практикуются кратковременная и долговременная терапия, индивидуальные сеансы или в группах.
Поведенческая психотерапия: ряд терапевтических методов, основывающихся на теории обучения и на классическом обусловливании1, которые все больше применяются для работы с отношениями и биографическими взаимосвязями. Здесь типичны практики, ведущие к изменению форм поведения и моделей мышления. Чаще проводятся кратковременные курсы, индивидуальные или в группах.
Системная терапия: ее сейчас вводят в качестве новой услуги больничных касс2. Она фокусируется на социальных контекстах психических заболеваний, способных играть роль в системах семейных отношений. Основана на понимании и изменении способов коммуникации пациента.
Эффективность психотерапии
Психотерапия – это базовый элемент психосоматически ориентированного лечения больных, то есть применяется в тех случаях, когда заболевание затрагивает и душу, и тело. Очень часто публично утверждается, что психоанализ как основа психодинамических методов лечения якобы устарел, что это слишком долговременный и дорогостоящий метод.
Это большое заблуждение, и я намерен на последующих страницах немного объяснить, почему. Научные исследования говорят как раз об обратном: психотерапия в целом – это высокоэффективная форма лечения. Согласно аналитике, показатель силы ее эффекта составляет от 0,73 до 0,85. Сила эффекта в 0,8 считается большой, эффекты в районе 0,5 – средними, 0,2 – это уже низкий показатель. Для сравнения: по данным исследований, сила эффекта современных антидепрессантов составляет от 0,24 до 0,31. Получается, что психотерапия и антидепрессанты, при всей необходимости последних в некоторых ситуациях, играют все же в разных лигах [130].
Какой-то существенной разницы в эффективности поведенческой терапии и психодинамической терапии нет [131]. Джонатан Шедлер, американский психоаналитик, детально занимается разбором ложных представлений об аналитических направлениях терапии и об их якобы отставании. В одном из обзоров он обобщил все доступные на то время результаты рандомизированных контролируемых исследований на тему силы эффекта психоанализа, и оказалось, что этот показатель колеблется от 0,78 до 1,46. Он также установил, что психотерапия показывает лучшую стабильность результатов и дальнейшее улучшение состояния пациентов по ее окончании, если сравнивать ее с формами терапии, базирующимися на психологии учения [132].
Начиная учиться в ординатуре и работать ассистентом врача в отделении психосоматической медицины, я тоже думал, что психоанализ устарел, как прошлогодний снег. Сложные механизмы его воздействия стали мне понятны лишь после нескольких лет опыта работы в этой области, а также личного опыта: мне и самому пришлось побывать в роли пациента, благодаря чему я осознал свои «белые пятна» и прежде закрытые от меня шаблоны. Этот ценный опыт до сих пор помогает мне с неподдельной искренностью общаться с пациентами и позволяет избегать неверных диагнозов и ошибочных интерпретаций.
В Берлинском институте психогенных заболеваний, с которым я сотрудничаю уже почти десять лет, в конце 1960-х годов велись интенсивные исследования на тему эффективности психоаналитических терапий. Институт в то время возглавляла Аннемари Дюрссен, ратовавшая за доступность психотерапии «каждому, кому она нужна». Вместе со своими коллегами она установила, что благодаря доступной аналитической психотерапии существенно сокращаются сроки пребывания пациентов в больницах (расчеты были сделаны на основании опросов более 1 000 пациентов) [133]. В 1965 году Дюрссен и ее коллега Эдуард Йорсвик обнаружили, что эти экономически выгодные и потому представлявшие интерес для больничных касс результаты прочно удерживались еще в течение пяти лет по окончании лечения [134]. И только два года спустя аналитическая психотерапия была на основании этих выкладок впервые включена в список терапий, финансируемых немецкими больничными кассами.
Неудивительно, что в профессиональных кругах нападки на Фрейда, насмешки над его изначальной концептуализацией душевной жизни давно и окончательно вышли из употребления [135]. Его первые концепции и ментальные построения между тем уже комплексно дополнены и расширены современными разработками психологии «Я», самопсихологии, теории связи, теории объектных отношений и с недавнего времени – интерсубъективным психоанализом. Многие основные положения психоанализа находят сегодня свое подтверждение с помощью нейропсихоанализа [136] – по крайней мере те, которые вообще можно подтвердить.
Хочу задать вам еще один вопрос: что бы вы для себя назвали успешным результатом терапии? Для большинства это, помимо прочего, снятие мучительных симптомов, ведь пациенты обычно именно из-за них попадают к врачу.
Я считаю, что периодические трудности – это вообще часть жизни, и полностью освободиться от страхов невозможно.
В этой связи тем более важно то, что психодинамический метод не только показывает измеримые терапевтические результаты, но и нацелен на более глубокое понимание себя и окружающих, ведь это способствует поддержанию отношений с близкими, что приносит удовлетворение и учит обращаться со своими чувствами. То есть здесь заложено нечто большее, чем возможность просто смягчить симптомы. Многие пациенты начинают лучше чувствовать себя в своем человеческом бытии; они начинают осознавать, что окружение их принимает.
Найти правильного терапевта
Психосоматическая медицина в Германии ориентируется на различные (в зависимости от специфики клиники или врачебной практики) концепции и модели мышления, нацеленные приблизиться к причинам психосоматического заболевания. Если вы ищете помощи в этой области, то должны понимать, что психику, являющуюся существенным фактором при возникновении психосоматических недугов, ни ультразвуком не исследовать, ни рентгеном не заснять. Единственный диагностический инструмент здесь – психотерапевт, который, наблюдая своего собеседника, отслеживая свои эмоции во время беседы и вникая в то, что рассказывает ему пациент, способен создать картину того, что, возможно, происходит во внутреннем мире пациента.
Таким образом, в психотерапии любой диагноз, любая модель мышления, любое обоснование всегда остается лишь приближением к действительности. При этом для этого приближения используется какой-либо инструмент, например психоаналитическая модель.
