В начале терапии пациент прежде всего подробно рассказывает о своих жалобах. Очень важно, чтобы врачи выделяли и заранее предусматривали в плане достаточно времени на этот этап, иначе получится спешка, которая вам, вероятно, знакома по визитам к врачам других специальностей. Это, конечно, большой плюс, что у нас так много времени на пациентов: продолжительность приема по 30–50 минут в порядке вещей. Я иногда диву даюсь, как же мои коллеги других специальностей вообще успевают что-то выяснять, прежде чем направят пациента ко мне. У них времени обычно самая малость – так на данный момент устроена система здравоохранения.
Психосоматика ставит целью прояснять путем научного биологического подхода связанные с болезнью телесные и душевные процессы, а также влиять на них. На практике первым шагом обычно становится выявление внутренней проблемы, вызывающей страдания, – это может быть травма, конфликт, проблема в отношениях.
Поскольку психика склонна сопротивляться, чтобы стабилизировать наше состояние, душевные травмы обычно хорошо спрятаны.
В рамках надежного и безопасного психосоматического лечения мы стараемся помочь пациентам допустить эти скрытые части до своего сознания. Иногда с помощью рисунков, музыки или движения это получается лучше, чем словами (психика часто подвергает цензуре речь, не позволяя нам открывать душевные раны).
Еще можно прибегать к таким методам, как групповая психотерапия, спорт и физическая активность, арт-терапия, трудотерапия, садовая терапия, музыкотерапия, лечебная физкультура, групповая самопомощь, диетотерапия.
Экскурс
Что отличает хорошего терапевта
Хороший терапевт с самого начала старается найти общий язык с каждым пациентом – таким, каков он есть. Врач проявляет интерес к нему и открыт для любых вопросов.
• Хороший терапевт, работая с пациентом, не удовлетворяет свои потребности, например, в признании или в близости.
• Хороший терапевт не боится порой тоже открываться, если делает это в интересах пациента.
• Хороший терапевт разъясняет пациенту свои методы и отвечает на все возникающие у пациента вопросы на этот счет.
• Хороший терапевт объяснит пациенту, что не сможет напрямую повлиять на излечение от болезни, но даст в распоряжение инструменты, которые пациент сможет применять самостоятельно.
• Хороший терапевт разбивает большие этапы терапии на маленькие кусочки, чтобы реальность раз за разом оправдывала ожидания пациента.
• Хороший терапевт поддерживает в пациенте надежду, создает позитивную перспективу течения болезни и поощряет пациента открываться.
• Психотерапевт – как хороший парикмахер: всегда делает только то, что хочет пациент и на что был запрос.
Что происходит в кабинете у психосоматолога
Психосоматика – это не отстойник для неясных картин болезней. У психосоматических заболеваний тоже есть четкие критерии, на основании которых ставятся или, наоборот, исключаются диагнозы. Как уже говорилось, во всех медицинских специальностях есть много врачей, которые хорошо ориентируются в психосоматике и своевременно готовят пациента к дальнейшей диагностике. Далее я опишу свой подход к работе с новым пациентом.
ПЕРВАЯ БЕСЕДА
Во время первой встречи мы обсуждаем жалобы и запросы, с которыми пришел пациент, и выясняем, что сам он думает о том, откуда могли возникнуть проблемы, и что он уже пытался предпринимать. Далее меня интересует, как долго он уже нездоров, были ли у него раньше телесные или психические заболевания, принимает ли он какие-то специфические препараты, чем в жизни занимается и есть ли у него семья. А еще – что ему в жизни доставляет большую радость.
Эти ключевые пункты позволяют оценить, по адресу ли обратился пациент, придя именно к психосоматологу. Если да, то следующие три-четыре сеанса мы отводим тому, чтобы более основательно поговорить о его здоровье. При этом мы вместе смотрим на результаты телесной диагностики и обсуждаем, не надо ли ее еще чем-нибудь дополнить. Затем я ввожу в беседу – и это отличает ее от бесед с врачами других специальностей – социальное и психическое измерение, в частности конкретно субъективное видение болезни пациентом. Очень важна при этом одна вещь: нам всем приходится иметь дело с нашими сугубо личными шаблонами и с отпечатавшимся в подсознании опытом. Никто не растет в нейтральном или в «нормальном» окружении – всегда есть какие-то особенности. И сейчас речь только о поиске причин симптомов, терзающих пациента.
БИОГРАФИЯ
Очень важно искать тот разрешающий фактор, который разрушил у пациента действовавшую до поры до времени систему защиты от болезни. Как правило, толчок этому процессу дает какое-то негативное или позитивное изменение в жизни человека. Так что я должен познакомиться с биографией пациента и узнать, как выглядит мир через его очки и как то запускающее событие должно было выглядеть с его точки зрения. Любопытно, насколько обычными, вполне нормальными, оказываются иногда эти события: небольшое конкурентное столкновение по работе, искушение совершить криминальный поступок, предстоящая свадьба. Раз – и компромиссы, которые удавалось до сих пор выдерживать, вдруг в одночасье зашатались.
СМЕНА РОЛЕЙ
Как врач, проводящий психосоматическое обследование, я должен уметь переключаться с одной роли на другую: с одной стороны, это дистанцирование и внимательное созерцание (так я собираю информацию о побуждениях пациента, наблюдаю за его движениями, мимикой, расположением духа). С другой – сострадательное, сопереживающее восприятие, которым я вовлекаюсь в реальность пациента, а следовательно, на время и в коллизию между нами двумя. Словами всего не выразить, особенно это касается опыта отношений, отпечатывающегося в самом раннем детстве, – он большей частью телесно закреплен и выражается через функции органов и мимические реакции.
Проводя психосоматическую диагностику, очень важно не навязывать пациенту своих интерпретаций.
Мы вместе с пациентом размышляем, каким образом его внутреннее восприятие, его симптомы и его воспоминания могут быть связаны с имеющейся проблемой.
ФОКУС НА ОТНОШЕНИЯХ
Уже во время диагностики фокус внимания сильно сдвинут на отношения между пациентом и врачом. Ортопед фокусируется на спине, дерматолог занимается кожей, а психосоматолог обращает внимание в первую очередь на систему связи.
