Итак, если мы хотим разобраться с тайнами психотерапии, надо ответить на главный вопрос: насколько сильно люди могут влиять друг на друга.
Врач как лекарство
«Чаще всего лекарственное средство – это сам врач», – писал психоаналитик Микаэл Балинт
[52] в 1957 году. Этот врач активно выступал за введение определенной доли психотерапии в нормальную повседневную врачебную практику [144].
ЧЕЛОВЕЧНОСТЬ
Некоторое время назад моя тогда еще шестилетняя дочь получила очень болезненную травму средней тяжести, и мне довелось побывать вместе с ней в отделении неотложной помощи. В таких обстоятельствах обычно приходится за короткое время столкнуться с большим количеством медперсонала. Когда пришла первая из врачей – хирург, – дочка сидела, вся съежившись, на кушетке. Чтобы осмотреть рану, доктор сняла повязку, а под ней обнаружилась еще и смываемая татуировка (мне кажется, это был якорь с сердцем).
– Вот это да, круто! – воскликнула доктор, показывая на моряцкий символ.
Затем пришел анестезиолог и, объясняя нам с дочерью, как будет проходить «дневной сон» (наркоз), вдруг прервался на середине фразы и сказал:
– У тебя же недавно был день рождения, три дня назад! Поздравляю!
А медсестра, готовившая дочь к операции, приговаривала:
– Знаешь, с моим братом однажды случилось то же самое. А теперь у него все прошло.
Спустя некоторое время после травмы дочь, рассказывая о своем пребывании в больнице, первым делом вспоминает о том, какие классные там работают люди. Да, они были приятными. Слова они говорили разные, но все означали одно: ты больше, чем твоя боль. Пусть сейчас в твоем теле что-то не в порядке, тебя как личности, твоей идентичности это не касается. Каждая из фраз врачей была для моей дочери лекарством, хотя рану все же пришлось оперировать. Слова были лекарством от внутреннего чувства поврежденности.
СИМПТОМ КАК ТАЙНАЯ ОФЕРТА
Под словами «врач – это лекарство» Микаэл Балинт имел в виду сильное воздействие, которое оказывает врач на пациента. Основная мысль, которую он проповедовал: не таблетки (или другие средства) решают дело, а личная манера общения врача и то, как он прописывает лечение [145].
Моей дочери в этом смысле повезло, но бывает и иначе. Что если женщина-хирург молча возилась бы с раной шестилетней девочки? Тогда все внимание моей дочки, вероятно, было бы направлено на боль, которую она испытывала.
Ситуация может осложниться, когда нет явных, решаемых хирургическим путем проблем. А ведь к врачам часто приходят пациенты с жалобами, которые они не могут конкретно определить: жалуются на тахикардию, потливость, головокружение, и телесных причин тому нет. А врач прописывает, к примеру, медикамент, понижающий частоту сердцебиения и давление.
В симптомах, обусловленных, среди прочих, психическими причинами, Балинт усматривал скрытый запрос, с которым пациент, растерянный и беспомощный, приходит к врачу, потому что сам не может распознать подсознательное значение этого симптома. Он как ребенок, обращающийся ко взрослому с надеждой, что тот поймет его боль и утешит. И если врач, недолго думая, начинает лечить его медикаментами, снимающими боль или купирующими симптомы, то пациент еще больше фокусируется на физических ощущениях. Врач таким образом опосредованно дает ему понять: «Я знаю, что у тебя; эта таблетка решит проблему». В результате человек еще больше отдаляется от того, что на самом деле скрывается за болью и что могло бы помочь ему найти решение самой проблемы. Человек теряет веру в себя, в то, что он сможет справиться с кризисом.
Знаю, что это может прозвучать несколько странно, но я считаю важным признать следующее: наряду с нашим осознанным общением с врачом по поводу жалоб и болезней, наряду с нашими осознанными ожиданиями от врача и его методов лечения есть множество подсознательных мотивов, влияющих на коммуникацию между врачом и пациентом.
РЕФЛЕКСИЯ
Если вас мучают какие-то симптомы, вы уже неоднократно обращались к медицине, но проблема до сих пор не решена, то, может, имеет смысл посмотреть на ситуацию с другой стороны? Чего вы ожидаете от своего врача, и выполнима ли вообще задача, которую вы ставите перед ним? Бывает ли у вас ощущение, что вас не поняли, вас запугивают или пытаются от вас отделаться?
Мы рассчитываем на своих врачей и поэтому в общении с ними часто ведем или ощущаем себя так же, как делали это в ранних и столь значимых для нас отношениях – в отношениях с родителями. Иногда стоит задуматься: а не угадываются ли в том, как врач с нами общается и как он реагирует на нас, какие-то из схем отношений, знакомых нам по прошлому?
Врачи, кстати, тоже об этом задумываются. В свое время Микаэл Балинт организовал так называемые «балинтовские группы», которые вот уже более 40 лет применяются во врачебной среде как метод повышения профессиональных коммуникативных навыков и снижения стресса. В этих группах медики обсуждают случаи из практики и прорабатывают неосознаваемую часть отношений с пациентом. Работа в балинтовских группах помогает, в частности, врачам, работающим в «телесной медицине», учиться понимать и анализировать свои отношения с пациентами, их душевные недуги и избегать стресса и выгорания [146].
Выбираемся из психосоматической ловушки
№ 35: Отслеживаем «антидепрессантный рефлекс»
– Почему пациент не принимает антидепрессанты?!
С таким вопросом мне часто звонят коллеги, совместно с которыми я веду пациентов, находящихся на больничном в связи с депрессией. На этот вопрос так просто не ответить, тут все неоднозначно, и слова нередко вводят в заблуждение.
Депрессия + антидепрессант = здоровье = работоспособность?
В этом уравнении кроется ловушка. Яд и противоядие, терроризм и антитеррористические меры – в этих случаях оно еще в какой-то мере действует. Но при таком заболевании как депрессия, вызванном множеством причин, это уравнение категорически неверно. Исследования показывают, что воздействие антидепрессантов во многом основано на позитивном ожидании – это эффект плацебо [147]. За него пациенты расплачиваются неприятными побочными эффектами, поскольку эти препараты вмешиваются в обмен веществ в головном мозге. Антидепрессанты могут облегчить определенные симптомы, но целенаправленной терапии они не обеспечивают. При планировании лечения большей части депрессивных заболеваний надо учитывать, что намного важнее понимание стоящих за депрессией психических схем. То есть необходимо установить, как развивались мышление, чувствование, на чем ранее основывались поступки пациента и не влияет ли все это на его переживание настоящего. И есть ли что-то, что конкретно послужило причиной заболевания.
