2. Подходы, использующиеся в психодинамической психотерапии
• Чувства рассматриваются как что-то значимое. В терапии они ассоциируются с подавляемыми, невоплощенными потребностями. Психосоматические заболевания – это выражение неудавшихся попыток удовлетворения этих потребностей.
• Ключевая задача – помочь пациентам лучше осознать свои потребности и найти эффективные и подходящие пути для их удовлетворения.
• Для этого глубоко укоренившиеся и неосознаваемые шаблоны пациента должны быть доведены до его сознания и адаптированы к жизненным реалиям.
• Это действует таким образом. Мы обнаруживаем насущные, но часто не осознаваемые чувства, и это подсказывает нам значение симптома (то есть что за ним стоит). Терапевт идентифицирует автоматически срабатывающий проблемный шаблон и деликатно приводит пациента в контакт с ним. В итоге пациент обретает способность самостоятельно изменять шаблоны, для чего, однако, может потребоваться время, потому что срабатывает внутреннее сопротивление осознанию проблем, пережитых как нерешенные. Следовательно, старые и новые шаблоны должны многократно прорабатываться.
ФРИСТАЙЛ
Для изменения болезнетворных шаблонов пациента их надо прежде всего раскрыть, поэтому на первой фазе терапии показана импровизация, или спонтанный танец в свободном стиле!
Пациенты, делясь своими впечатлениями, часто говорят подобное: «Я всего лишь рассказываю о происшедшем за неделю с прошлого сеанса, вот и все». Это типичное представление. Первую фазу обычно именно так и воспринимают, потому что задача пациента – рассказывать о том, что ему представляется важным. Самим пациентам это кажется неэффективным, они думают, что для решения проблем и выздоровления надо делать что-то еще.
Я стараюсь насколько возможно привнести в этот процесс спокойствие и расслабленность. Мне нужно отследить повторяющийся шаблон, которого пациент не осознает и который служит ему защитой от невыносимых чувств. А это лучше удается в спокойной обстановке, без спешки, пробуя то одно, то другое направление беседы. Согласен, что плательщиков – больничные кассы и страховые компании – такое признание может привести в ужас. Тратить время на пустые разговоры о том о сем?! С чистой совестью скажу на это: нет, не пустые! За этими разговорами стоит конкретный план.
ТРЕУГОЛЬНИК ОСОЗНАНИЯ
В поисках подсознательного шаблона и стоящей за болезнью эмоции мы танцуем в трех углах. Все они связаны с отношениями, потому что психосоматические болезни – чаще всего болезни отношений, и проблемные шаблоны обычно обнаруживаются в отношениях пациента с кем-то. На основании рассказанного пациентом мы вместе с ним смотрим на три связанные с отношениями констелляции: ранние детские отношения, в которых, возможно, присутствовали холодные или деспотичные родители, соперничавшие братья и сестры или склонные баловать приемные родители… Также исследуем текущие нынешние отношения с доминирующими партнерами, вредными соседями, ненадежными боссами… И наконец, отношения в самой терапии – между пациентом и врачом. Все это вместе называется треугольником осознания.
При этом я исследую вопрос, как пациент ощущал себя в тех обстоятельствах, о которых рассказывает, и что могло в тех связанных с отношениями эпизодах быть отвергаемым и подсознательным – то есть тем, чего не хватает для полноты картины. Я связываю прошлое с настоящим и, касаясь этого в разговоре, всегда учитываю, что одной лишь работы над прошлым недостаточно для эффективной помощи с прицелом на будущее.
Кстати, работу над отношениями между пациентом и врачом называют «переносом» и «контрпереносом». Дело в том, что мы постоянно переносим опыт прошлых отношений на текущие переживания (наш мозг – это машина «предсказаний») и относимся к людям с бессознательным предубеждением.
Если человек выказывает обратную реакцию, мы говорим о контрпереносе. На этом мы можем особенно хорошо отследить, что все время задевает человека. Постепенно, по мере роста доверия и по мере того, как психические шаблоны все лучше доходят до сознания, терапевт и пациент могут начать говорить об этом.
РИТМ И ДОВЕРИЕ
Вольфганг, мужчина уже в летах, пришел ко мне с жалобами на тахикардию, бессонницу и сильную депрессию. После 20 часов психотерапевтической практики он вынул из кармана пиджака и сунул мне под нос визитку своего любимого охотничьего ресторана в Бранденбурге. «Вы мне очень помогаете, доктор Кугельштадт, – пояснил он, – и я хочу вас пригласить». Я был очень польщен. Такие моменты – лучшие в моей практике. Не потому, что мы на самом деле пойдем в ресторан, а потому, что мы вошли в контакт с миром желаний и потребностей пациента. В итоге Вольфганг был весьма недоволен тем, что я не бросился ему на шею от радости с предвкушением рагу из оленины, и навесил на меня ярлык неблагодарного сопляка. Дело принимало интересный оборот.
Этот танец с переступанием с одной ноги на другую, с переходом от реального события к пониманию эмоционального мира пациента, и есть ритм психотерапии. Мы хотим как можно больше танцевать, даже если пойдем вразнос. Только эмоционально активированный проблемный шаблон может быть в итоге изменен и адаптирован [151]. Мы с Вольфгангом были на правильном пути.
На следующем сеансе он рассказал мне: ему знакома эта ситуация отказа, и связана она у него с чувством, что он ни для кого не значим. Я спросил, откуда знакомо это чувство, из какого опыта. Вольфганг же ответил, что уже давно купил бы своему сыну Марселю квартиру – хватит уже ему жить в этой «халупе», – но тот же всегда поступает по-своему. «Немного похоже на то, как я отверг превосходное рагу из оленины?» – подметил я. И тут Вольфганг впервые при мне заплакал. Это был хороший знак, потому что ранее он вообще телесно не ощущал себя живым.
Далее в ходе терапии Вольфганг все ближе подходил к осознанию, что могло быть душевным фактором его заболевания: рядом со своим доминирующим и вспыльчивым отцом он всегда чувствовал себя бессильным и слабым. Не в силах больше переносить этого чувства, он подсознательно начал делать все для того, чтобы самому оказаться на позициях силы и диктовать другим, как они должны жить: где проживать, чем питаться и прочее. А поскольку Вольфганг абсолютно не желал быть таким, как отец, он маскировал свои порывы под заботу и считал себя щедрым благотворителем, которого никто ни в грош не ставит.
Когда Марсель решил съехать от отца, Вольфганг заболел, хотя сам не проводил параллели между этими событиями. Он бегал по врачам, проходил бесконечные обследования, но никаких физиологических отклонений они не выявили.
ЧУВСТВО ЗАЩИЩЕННОСТИ
Во всех этих экскурсах, предпринимаемых пациентом вместе с психотерапевтом, залогом успеха является чувство, что он в надежных руках. В детстве мы все несем в себе потребность в защите, внимании, тактичной поддержке и сочувственном понимании. Педиатр и психоаналитик Джон Боулби [152] описал это в 1950 году в своей теории привязанности, которая позднее, помимо прочего, способствовала введению практики rooming-in – разрешению на проживание ухаживающего лица в больнице вместе с больным ребенком. Сегодня мы знаем, что в таких чрезвычайных ситуациях дети особенно нуждаются в одном из родителей, который чувствует эмоциональные состояния ребенка и умеет утешить и позаботиться.
