Одним из клинических применений препаратов тестостерона является лечение истощения (кахексии) при ВИЧ-инфекции и других состояниях, где снижение массы тела является важным неблагоприятным фактором для выживания (например, онкологических заболеваниях или туберкулезе). На данный момент активно исследуется гипотеза о том, что андрогены могут продлить жизнь таких больных за счет увеличения аппетита и/или массы тела.
Однако в последние десятилетия препараты, нормализующие уровень тестостерона, наиболее часто используются для лечения дефицита тестостерона у мужчин и связанных с этим эндокринных состояний.
Лечение дефицита тестостерона
Общепризнанно, что хорошо переносимые и регулярные физические тренировки позитивно влияют на уровень тестостерона, что позволяет рекомендовать их как одно из средств профилактики и лечения дефицита тестостерона.
Шансы развития дефицита тестостерона достоверно выше у людей с ожирением, диабетом и метаболическим синдромом – болезнями, часто связываемыми с малоподвижным образом жизни. С другой стороны, чрезмерные физические нагрузки и, в частности, тренировки на выносливость могут также негативно влиять на уровень тестостерона. Согласно данным одного из крупнейших в мире специалистов по спортивной эндокринологии Энтони Хакни, дефицит тестостерона встречается у 15–25 % спортсменов, занимающихся тренировками на выносливость. Подробнее об этом мы расскажем в главе, посвященной синдрому относительного дефицита энергии в спорте.
На данный момент препараты, нормализующие уровень тестостерона, доступны в виде внутримышечных и подкожных инъекций, гелей, пластырей, которые наносятся/наклеиваются на кожу, пероральных (внутрь через ротовую полость) и буккальных (защечных) форм, а также имплантов, которые размещают подкожно. При этом врач должен понимать фармакокинетику каждого из препаратов для подбора оптимальной терапии. Как уже указывалось выше, перед назначением лечения должен учитываться не только лабораторно определенный уровень тестостерона, но и имеющаяся симптоматика.
Принципиально важным моментом является вопрос с планируемой беременностью. Тестостерон необходим для созревания сперматозоидов, но он должен синтезироваться в собственных яичках, а не вводиться извне. Введение препаратов тестостерона будет подавлять выработку собственного тестостерона и подавлять продукцию сперматозоидов, поэтому вопрос о планировании беременности всегда должен озвучиваться перед назначением лечения. В случае планирования беременности и низком уровне тестостерона назначаются препараты хорионического гонадотропина человека, которые стимулируют собственную продукцию тестостерона, при этом не оказывают никакого негативного влияния на созревание сперматозоидов. Это приводит к нормализации уровня тестостерона и сохранения качества спермы.
В 2021 году вышли новые рекомендации по диагностике и лечению дефицита тестостерона у мужчин, разработанные международным обществом по изучению старения у мужчин ISSAM (Lunenfeld, Mskhalaya и соавторы), в которых подробно рассмотрены все аспекты дефицита тестостерона у мужчин.
В России препараты тестостерона доступны в виде трансдермальной формы (гель) и внутримышечных форм. Согласно исследованиям, не выявлено преимущества одной из этих форм введения тестостерона над другой, и начинать лечение можно с наиболее удобного для пациента препарата.
Одним из наиболее актуальных вопросов применения препаратов тестостерона в клинической практике является их безопасность с точки зрения частоты развития побочных эффектов и их выраженности.
При применении препаратов тестостерона строго по показаниям, в индивидуально подобранных дозах и с контролем переносимости риск развития побочных эффектов бывает низким.
У многих пациентов, которым предлагают терапию с использованием препаратов этой группы, существует стереотип об их безусловной вредности для здоровья. Вероятно, это связано с многочисленными случаями развития тяжелых побочных эффектов у бодибилдеров и пауэрлифтеров, описанных как в средствах массовой информации, так и в научной литературе. Однако надо помнить, что в указанных группах препараты тестостерона применяются в дозах, многократно (обычно в 5–10 раз, а иной раз и в 100 и более раз) выше рекомендованных при терапии, и подбор препаратов в таких ситуациях часто осуществляется людьми без должного уровня образования, а адекватный мониторинг терапии осуществляется далеко не всегда.
До сих пор лечение с использованием препаратов тестостерона окутано мифами, которые рождаются как из-за низкого уровня образования самих пациентов, так и небольшого опыта применения данного вида терапии врачами.
Разберем самые распространенные из них.
1. Терапия препаратами тестостерона приводит к бесплодию.
Как уже было указано выше, терапия препаратами тестостерона действительно способна ВРЕМЕННО снижать количество сперматозоидов, при этом необратимого воздействия на сперматогенез НЕТ. Вернуть обратно созревание сперматозоидов можно практически всегда, за исключением поражения яичек по другим причинам, не связанным с проводимой терапией. Но при планировании беременности терапия препаратами тестостерона противопоказана.
2. Терапия препаратами тестостерона пожизненная: как только начал, то «слезть» уже нельзя.
Нет данных о привыкании к препаратам тестостостерона, применяемым строго по показаниям в терапевтических дозах, поэтому данное заявление не имеет никаких оснований. В ряде случаев наблюдается необратимое нарушение функции яичек или возрастное снижение уровня тестостерона, что требует пожизненной терапии, и препараты тестостерона не оказывают на этого никакого негативного эффекта. Иногда в практике встречаются случаи, когда мужчина много лет плохо себя чувствует, но все равно стремится максимально отложить лечение, потому что кто-то ему сказал, что на гормоны его «подсадят» пожизненно. При этом тот факт, что жалобы у него уже имеются несколько лет, как и низкий тестостерон, в расчет не принимается. Терапию препаратами тестостерона можно отменять, как только мы исключим основную причину его снижения. Например, если это ожирение, то после нормализации количества жировой и мышечной ткани препараты тестостерона отменяются, после чего должно произойти восстановление собственной продукции тестостерона.
3. Терапия препаратами тестостерона повышает риск рака простаты.
Нет никаких данных о повышении риска рака простаты на фоне терапии препаратами тестостерона. Да, на фоне терапии необходимо отслеживать уровень ПСА (простат-специфического антигена), который отражает состояние предстательной железы, но и то только потому, что выявленный рак простаты без лечения на данный момент все еще является противопоказанием к терапии препаратами тестостерона. В такой ситуации пациент проходит необходимую терапию, и после ремиссии в течение года возможно назначение препаратов, нормализующих уровень тестостерона.
4. Терапия препаратами тестостерона повышает агрессию.
Нормализация уровня тестостерона не повышает агрессию, а, наоборот, снижает избыточную раздражительность и нервозность, улучшает сон и устраняет апатию – другими словами, действует на психологическое состояние мужчины исключительно положительно. Все слухи о повышенной раздражительности идут от мужчин, которые используют препараты тестостерона без показаний и в дозах, которые превышают терапевтические в 5–10 и более раз.
