Обычно собственный микробиом не опасен для женщины в родах и после них. Куда агрессивнее может быть реакция на чужеродные бактерии, которые попадают во влагалище во время родов из-за частых ручных осмотров, применения нестерильных перчаток и инструментов, а также плохих санитарно-гигиенических условий, в которых женщинам приходится рожать.
В целом инфекция матки и родовых путей наблюдается в 4 % случаев во время родов, и в 1–2 % — после родов. Однако эти данные относительные, потому что уровень инфицирования зависит от многих факторов, в частности продолжительности родов, методов родоразрешения (естественные роды, кесарево сечение), общего состояния женщины на момент родов и многого другого.
Самый большой риск возникновения инфекции появляется после инструментальных и оперативных родов.
Важно понимать, что инфекция может начаться еще во время беременности и продолжиться в послеродовом периоде. Какие самые частые инфекции матки и родовых путей встречаются?
• Воспаление плодных оболочек и околоплодных вод (хориоамнионит) — возникает в около 4–5 % случаев беременности.
• Воспаление внутренней и мышечной стенок матки (эндометрит) — возникает в 0,5–3 % случаев после естественных родов.
• Инфицирование родовых разрывов и ран — в 2–11 % случаев.
• В худших вариантах инфекция может распространиться по всему организму, в результате чего возникает сепсис — в среднем в 0,4 % случаев.
Рассмотрим детальнее некоторые воспалительные осложнения после родов.
Послеродовый эндометрит
Как вы заметили, речь идет не об эндометрите после выкидышей, абортов, операций на матке, инструментального выскабливания матки, гистероскопии, а о том заболевании, которое возникает после завершения беременности в виде родов или кесарева сечения. Сейчас стало модно ставить диагноз «хронический эндометрит», который не признается большинством экспертов в гинекологии и акушерстве, однако успешно занял место в списке коммерческих
[1] диагнозов.
Эндометрит — это воспаление внутренней выстилки матки, эндометрия. Но в худших вариантах в воспаление могут быть втянуты мышечный слой матки, маточные трубы и брюшина. Самым опасным осложнением эндометрита является сепсис.
О послеродовом эндометрите говорят чаще всего, когда он возникает в течение первых шести недель после родов, хотя точных временных рамок для постановки этого диагноза нет. У некоторых женщин послеродовые изменения могут затягиваться на несколько месяцев, поэтому теоретически послеродовый эндометрит может возникнуть и чуть позже. Однако необходимо брать во внимание, что с появлением менструальных циклов возникновение эндометрита самопроизвольно едва ли возможно. Это связано с тем, что каждый месяц во время менструации отслаивается две трети функционального слоя эндометрия, что является неплохой профилактикой воспалительного процесса в матке.
Острый эндометрит (хотя иногда он может протекать подостро) возникает в 0,1–3 % случаев после естественных родов и в 27 % случаев после кесарева сечения (по другим данным количество случаев возникновения острого эндометрита после КС может достигать 85 %). В преимущественном большинстве случаев он вызван бактериальной инфекцией, когда бактерии попадают в полость матки из влагалища. Дело в том, что между влагалищем и полостью матки есть связь через канал шейки матки. В родах шейка матки сглаживается и раскрывается, поэтому вероятность попадания бактерий в ее полость увеличивается.
Кто-то может возразить и задать вопрос: как инфекция попадает в матку, если при проведении кесарева сечения раскрытия шейки матки в большинстве случаев нет? Дело в том, что во время КС стенку матки разрезают, возникает рана. Несмотря на то, что после извлечения ребенка и последа матку зашивают, риск инфицирования операционной раны все же высок. Не забываем также, что рядом с маткой находится кишечник, в котором живут миллиарды бактерий, поэтому инфекция может попасть в нее через лимфатические и кровеносные сосуды.
Два серьезных фактора увеличивают риск развития послеродового эндометрита:
1) затяжные роды, особенно при наличии длительного безводного периода;
2) частые осмотры влагалища.
Острый эндометрит сопровождается следующими симптомами:
• лихорадка;
• боль внизу живота, нарастающая по силе;
• влагалищные выделения с неприятным запахом, нередко с примесью гноя.
Эндометрит может сопровождаться не только воспалением соседних органов и брюшины, но также повышает риск тромбообразования в венах малого таза и ног.
Постановка диагноза «эндометрит» не требует какого-то обширного обследования. Достаточно принять во внимание жалобы пациентки и историю (роды или кесарево сечение) в недалеком прошлом. УЗИ также не является приоритетным методом подтверждения этого диагноза, о чем было сказано в главе выше.
Наличие лихорадки не всегда означает наличие эндометрита. Кратковременная лихорадка — это частое явление после родов, также возникающее из-за застоя молока (лактостаза). Уровень лейкоцитов может быть повышенным в крови сразу после родов и в течение первой недели, поэтому тоже не является показателем бактериальной инфекции в такой период. Поэтому очень важно обращать внимание на другие признаки эндометрита.
Болезненный ручной гинекологический осмотр также не является методом постановки диагноза. После родов многие женщины могут жаловаться на боль внизу живота, к тому же осмотр может оказаться чрезвычайно грубым, поэтому в реальности он не требуется. Достаточно осторожно осмотреть женщину в зеркалах и подтвердить или опровергнуть наличие ненормальных выделений.
Здесь важно понять, что выскабливание полости матки при остром эндометрите проводиться не должно, так как это может привести к распространению воспалительного процесса и даже стать причиной сепсиса. Запрещено вводить в полость матки какие-то лекарства и химические вещества, так как такие манипуляции не только могут привести к повреждению эндометрия (и в дальнейшем — возникновению бесплодия), но и занести инфекцию в брюшную полость и маточные трубы. Основное лечение острого эндометрита — это антибиотики.
Существуют разные виды антибиотиков, как и разные схемы лечения эндометрита. Но самой эффективной оказалась комбинация гентамицина и клиндамицина. Эти два антибиотика не требуют прерывания грудного вскармливания, поскольку не наносят серьезного вреда ребенку. В легких и средних формах эндометрита используют таблетированные препараты, в более тяжелых могут быть назначены инъекции антибиотиков.
Послеродовая инфекция раны
Во время родов могут возникать разрывы шейки матки, слизистой влагалища, промежности. Довольно часто это небольшие повреждения, которые можно смело назвать микроразрывами. Они проходят сами по себе при соблюдении гигиены и отсутствии предпосылок для инфицирования поврежденных участков слизистой и кожи. Природа позаботилась о женщине, увеличив уровень лейкоцитов и антител в ее крови перед родами.
