Несколько слов об анатомии тазового дна
Кости таза вместе с позвоночником образуют костную чашу, чем-то похожую на лунку или лейку, где узкая часть представляет собой отверстие в диаметре около 11 см. Эту часть таза называют выходом из таза. Все, что находится внутри тазовой чаши, называют малым тазом, в котором находится ряд важных органов — часть кишечника, мочевой пузырь, внутренние половые органы, лимфатические и кровеносные сосуды, нервные окончания, мышцы, связки и другие структурные единицы. Чтобы все это не «вывалилось» из таза через нижнее отверстие, особенно в вертикальном положении, выход из малого таза прикрыт мышцами и связками, что называют тазовым дном.
Тазовое дно имеет сложное строение. Фактически это сеть мышц, связок, других важных компонентов, предназначенная для противодействия гравитационным силам, силам инерции и внутрибрюшному давлению и для обеспечения поддержки органов малого таза. Если возникает хотя бы малейшая поломка этого основания (как трещина в фундаменте дома), может возникнуть заболевание тазового дна. Это условное название для многих нарушений со стороны органов малого таза, мышц и связок тазового дна. Около 30 % женщин имеют проблемы с нарушением функции тазового дна по ходу жизни. Около 13 % женщин с этими проблемами потребуется хирургическое вмешательство.
Интересно, что функциональность тазового дна проявляется в основном в позе стоя, вертикальном положении тела, при походке и физической активности. В положении лежа, при отдыхе, сне дисфункция мышц тазового дна не наблюдается. Несмотря на то, что часто в проблемы, связанные с дисфункцией мышц тазового дна, вовлечены гинеколог, уролог, проктолог, гастроэнтеролог, на самом деле это проблемы образа жизни и поведения человека. Одновременно проблемы органов малого таза влияют на поведение человека.
Длительный период времени в медицине существовала догма, что крепкость тазового дна определяется мышцей, поднимающей задний проход. Гипотеза о том, что травма мышцы, поднимающей задний проход, является важной причиной опущения и выпадения тазовых органов, была предложена в 1907 году. Действительно, в около 40 % случаев опущения и выпадения матки и других органов у женщин имеется повреждение этой мышцы. Но оказалось, что существует три группы, или уровня, мышечно-связочных образований в малом тазу, которые поддерживают разные органы и их части, поэтому поломка этих уровней может проявляться нарушениями разного характера: недержание мочи, опущение передней стенки влагалища, опущение задней стенки влагалища, опущение матки, недержание кала, боль (миалгия) в области дна малого таза, боль в позвоночнике.
Нормальная поддержка тазовых органов обеспечивается взаимодействием мышцы, поднимающей задний проход, и соединительных тканей, которые прикрепляют матку и влагалище к боковым стенкам таза. Мышцей, поднимающей задний проход (levator ani), тазовое дно удерживается в закрытом состоянии благодаря нескольким мышечным пучкам, которые крепятся к боковым и передним стенкам костного таза, а также к копчику. Это не только предотвращает опущение тазового дна, но создает баланс между передней и задней частью тазового дна, компенсируя друг друга и распределяя давление на тазовое дно. В зависимости от повреждения или слабости конкретных отделов этой важной мышцы может происходить опущение определенных органов.
Все без исключения мышцы и связки дна малого таза, и поддерживающие органы малого таза не имеют горизонтального положения, хотя тазовое дно кажется горизонтальным, а имеют наклоны, которые учитываются в современной медицине для определения уровня повреждения.
Крестцово-маточные связки и кардинальные связки, которые препятствуют опущению матки и верхней части влагалища, тоже имеют угол и длину, которая меняется в зависимости от направления силы (гравитационной или при повышении брюшного давления). При слабости этих связок их длина увеличивается приблизительно на 20 % по сравнению с нормой.
Несмотря на прогресс медицины, существует неточность в анатомическом описании связок малого таза. Кардинальные связки матки, часто называемые «поперечными шейными связками», на самом деле не являются связками по своему строению (они не имеют плотной соединительной ткани, как у истинных связок), также не находятся в малом тазу поперечно, соединяя матку с боковыми стенками таза. Эти структуры представляют собой двусторонние брыжейки, состоящие из сосудистой, нервной, лимфатической и особого вида соединительной ткани — ареолярной (коллаген сетчатой структуры с эластическими волокнами, включениями жира и других элементов). В вертикальном положении кардинальные связки становятся вертикальными тоже. Разные отделы этих связок имеют разную пропорцию сосудов и нервов. Вертикальное положение этих связок предотвращает нагрузку на них со стороны тела и других внутренних органов, что помогает удерживать матку и верхнюю часть влагалища внутри малого таза.
Соединительнотканный компонент (в основном связки) играет роль в удержании средних отделов влагалища в нормальном положении больше, чем мышечный.
Строение связок и изменение их качеств, особенно с возрастом, когда теряется их прочность и эластичность, тоже играют важную роль в возникновении опущения и выпадения органов малого таза. В лабораторных условиях были проведены интересные эксперименты по определению силы растяжения этих связок. Например, оказалось, что для того, чтобы растянуть на 1 мм маточно-крестцовую связку, необходимо приложить силу в почти 3 кг. Но когда оценили уровень опущения матки при поднятии тяжести, были получены другие данные: при поднятии чуть больше 500 г веса матка опускается на 12 мм. Таким образом, поднятие даже незначительных тяжестей может приводить к опущению матки и стенок влагалища.
Что происходит при беременности и в родах с тазовым дном
При беременности и в родах возникает несколько механизмов, приводящих к слабости мышц и связок тазового дна, что в дальнейшем может привести к развитию опущения органов малого таза.
Нарастающий вес и нагрузка на малый таз
В норме вес женщины при беременности увеличивается на 12–15 кг, хотя немало женщин поправляются на 20–25 кг. Довольно часто быстрый и больший набор веса наблюдается у женщин с низким весом и недовесом, когда они переходят на более полноценное питание, заботясь о здоровье ребенка в первую очередь. Природа таким образом старается компенсировать и сохранить энергетические запасы. Если учесть, что при беременности пища усваивается быстрее и лучше, то также повышается уровень образования жировой ткани. Сахар (глюкоза) — это быстро усвояемый источник энергии, поэтому уровень сахара в крови беременной женщины повышается. Жиры требуют большей затраты энергии на усвоение, но в то же время они тоже являются хорошим источником энергии, особенно про запас. Поэтому кровь беременной женщины становится жирнее.
Но помимо увеличения собственного веса тела, общий вес женщины растет еще и за счет растущего ребенка, матки, плаценты, а также увеличивающегося количества околоплодных вод. Во время родов теряется та часть веса, которую женщина получила за счет плода и плодного яйца. Тем не менее в крови все еще циркулирует около 1,5–2 л «лишней» плазмы крови, в тканях ног находится определенное количество накопившейся жидкости, вес матки сразу после родов составляет около 1 кг. Соответственно, сразу после родов вес не будет таким, каким он был до беременности. Тем не менее органы малого таза приходят в норму в течение четырех-восьми недель после родов.
