Если возникает послеродовое кровотечение, определить количество потерянной крови становится практически невозможно. В таких случаях основными диагностическими критериями, характеризующими острую анемию, являются клинические признаки, которые учитывают:
• кровяное давление;
• пульс;
• частоту дыхания;
• общее состояние женщины;
• уровень гемоглобина.
До сих пор в акушерстве нет четких критериев постановки диагноза послеродовой анемии, особенно у женщин с нормальными родами и при минимальной потере крови. Такие признаки анемии, как головокружение, общая слабость, тошнота, сонливость, усталость, учащенное сердцебиение, одышка, наблюдаются в первые часы после родов у многих женщин, но не всегда являются симптомами именно этого заболевания.
Если беременная женщина страдала анемией до родов, то у нее повышается шанс возникновения послеродовой анемии. Однозначно, что выраженные послеродовое кровотечение и острая анемия связаны с повышенным уровнем заболеваемости и смертности матерей, но чрезвычайно мало известно о влиянии легкой и средней послеродовой анемии на здоровье женщины при нормальной потере крови в родах. Фактически до сих пор нет классификации послеродовых анемий.
О послеродовой анемии говорят обычно при уровне гемоглобина меньше 100 г/л в первые 24–48 часов после родов.
У беременной женщины имеются разные компенсаторные механизмы по предотвращению потери крови в родах:
• Значительное увеличение объема плазмы крови уменьшает ощутимость потери объема крови.
• Чем ближе к родам, тем больше повышаются многие факторы свертывания крови, то есть прогрессирует состояние гиперкоагуляции.
• Окситоцин, который в большом количестве выделяется во время родов гипофизом, способствует быстрому сокращению матки и уменьшению ее объема и размеров, что, в свою очередь, уменьшает потерю крови.
Самый большой парадокс в профилактике послеродовой анемии заключается в том, что предупреждение и лечение анемии беременных препаратами железа себя не оправдало. Прием препаратов железа беременными женщинами внутрь, особенно во втором и третьем триместрах, характеризуется очень плохой усвояемостью, еще худшей переносимостью и низкой эффективностью. Для получения даже незначительного эффекта в поднятии уровня гемоглобина (хотя бы на несколько единиц) требуется длительный прием препаратов железа (около 6–8 недель). Так что если женщинам с железодефицитной анемией прием препаратов железа показан, то для пациенток с низким гемоглобином, но без признаков такой анемии аналогичное назначение часто оказывается бесполезным.
Современный фармакологический рынок насчитывает большое количество разных видов препаратов железа, но чаще всего в продаже можно найи соли двухвалентного железа в виде сульфата, фумарата, глюконата, сукцината, глутамата и лактата. Из-за побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта эти препараты плохо переносятся беременными женщинами. Проблема в том, что после родов, когда необходимо быстрое восстановление уровня гемоглобина, прием препаратов железа орально часто тоже оказывается бесполезным.
В ряде лечебных учреждений врачи начали использовать внутривенные препараты железа, иногда в комбинации с оральными формами. Четких показаний, дозировки и продолжительности использования инъекций препаратов железа в качестве лечения послеродовой анемии пока не существует, но многие врачи рекомендуют применять инъекции при уровне гемоглобина меньше 90 г/л.
Клинических исследований на тему послеродовой анемии не хватает, поэтому врачам приходится чаще импровизировать с методами лечения, чем руководствоваться общепринятыми рекомендациями профессиональных медицинских обществ. Во многих странах врачи отдают предпочтение переливанию крови, особенно в случаях умеренной и тяжелой послеродовой анемии (гемоглобин меньше 70 г/л), когда необходимо восстановить потерю крови и уровень гемоглобина очень быстро. Легкая же форма послеродовой анемии часто остается без внимания врачей, а значит, и без лечения.
Можно ли предотвратить послеродовую анемию? Этот вопрос пока что остается без четкого, доказанного практикой ответа. Теоретические рекомендации ограничиваются лечением анемии беременных и профилактикой послеродовых кровотечений путем правильного ведения родов. Но одно дело — стремиться правильно вести роды, и совсем другое — бороться с осложнениями после них, даже если медперсонал сделал все возможное для предотвращения послеродового кровотечения, разрывов родовых путей и оперативного родоразрешения.
Тема послеродовой анемии требует большего внимания исследователей, врачей и ученых, чтобы все мы имели возможность лучше понимать механизмы компенсаторных процессов в организме родившей женщины и своевременно выявлять и лечить состояние анемии.
А пока женщинам остается одно: оценка своего состояния. Если вам плохо и вы не уверены, связано ли ваше состояние с послеродовой анемией, обратитесь к врачу и пройдите обследование.
Венозный тромбоз и тромбоэмболия
В последние годы врачи любят говорить о «густой крови» у беременных женщин и злоупотреблять препаратами гепарина. На самом деле это неточный и неправильный термин. Кровь у беременных женщин не становится гуще, так как объем плазменной части крови увеличивается на 40–50 % и концентрация многих веществ значительно понижается. Однако происходят изменения в системе свертывания крови: концентрация одних веществ понижается, других — наоборот, повышается. В частности, значительно повышается фибриноген, а также продукт его распада — D-димер. В акушерстве даже не существует максимальных референтных значений для фибриногена и D-димера, особенно в третьем триместре, поэтому эти вещества не определяются в крови беременной женщины рутинно. Таким образом, кровь по мере течения беременности становится вязче, что повышает уровень тромбообразования.
К сожалению, многие беременные женщины необоснованно проводят какой-то период беременности в стационарах, соблюдая постельный режим, что также повышает уровень тромбообразования.
Закономерно, что чем ближе к родам, тем кровь становится вязче: так организм работает на предотвращение возможной кровопотери в родах. Но оказалось, что процесс образования тромбов повышается намного больше уже после родов, чем до них. В этот период, обычно в течение 8 недель, женщина находится вне наблюдения врача, в домашних условиях, поэтому послеродовый венозный тромбоз часто не диагностируется вовремя.
Тромбообразование чаще всего происходит в глубоких венах ног. Малоподвижность и заболевания вен являются дополнительным фактором тромбообразования. Менее распространенным фактором риска являются заболевания свертываемости крови, в частности некоторые виды тромбофилии, антифосфолипидный синдром.
Оторвавшись от места прикрепления в венах ноги, тромб может подняться к сердцу, а дальше в легочные сосуды и привести к их закупорке. Так возникает легочная тромбоэмболия — осложнение тромбоза с довольно частым летальным исходом.
