В 1841 году девятый президент США Уильям Генри Гаррисон провел на своем посту всего месяц и умер от пневмонии в возрасте 68 лет. До наступления эры антибиотиков Уильям Ослер
[16] называл пневмонию «капитаном смерти», так как она была частой причиной летального исхода — в 30−40% случаев
[17]. Сегодня это заболевание гораздо лучше поддается лечению, однако все еще может быть весьма тяжелым. Прогноз неблагоприятен для детей и очень пожилых людей, но и у других групп пациентов риск высок. К факторам риска относится, например, злоупотребление алкоголем, потому что в связи с нарушением сознания риск развития внебольничной пневмонии повышается. Кроме того, алкоголь приводит к ослаблению иммунной системы. Риск развития бактериальной пневмонии повышается из-за курения и хронических состояний, таких как хроническая обструктивная болезнь легких и муковисцидоз, поскольку эти факторы вызывают снижение механического и иммунного защитных барьеров легких.
Для некоторых видов пневмонии достаточно однократного контакта с возбудителем. Известно, что бактерия Legionella при заражении источников воды приводила к вспышкам заболевания. В 1976 году в отеле «Бельвю-Стратфорд» в штате Филадельфия погибли 182 участника конвенции Американского легиона
[18]: причиной смерти был ранее неизвестный штамм, давший впоследствии название болезни легионеров.
У заболевших бактериальной пневмонией обычно наблюдается повышение температуры тела и такие респираторные симптомы, как кашель, отхождение мокроты, одышка и боль в груди. Иногда у пациентов бывает кровохарканье (гемофтиз). У пожилых пациентов возможно изменение настроения, уровня бдительности и понимания того, где они находятся.
У некоторых пациентов в плевральной полости (пространстве между легкими и грудной полостью) может скапливаться жидкость. Это называется плевральным выпотом. Если причина неизвестна, обычно берется образец этой жидкости (выполняется плевральная пункция). При подтверждении инфекции жидкость следует дренировать для предотвращения осложнений. Дополнительные анализы позволяют выяснить причину ее скопления. Многие годы врачам-ординаторам повторяют как мантру: «Никогда не оставляй плевральную пункцию на завтра». Будучи одним из таких врачей-ординаторов, я жертвовала сном, чтобы выполнить эту процедуру. Обычно это происходило в 3 или 4 часа утра — единственное время, которое можно было выделить в период ночного дежурства. Лечащий врач ждал результатов анализа к утреннему обходу, на котором давал указания о дальнейшем лечении. Сегодня же чаще плевральную пункцию откладывают на завтра или даже послезавтра: мы выполняем все больше таких процедур под контролем ультразвука и теперь они проходят как запланированные. В результате мы получаем информацию о количестве и характеристиках жидкости (а в некоторых случаях ее образец даже нет необходимости отбирать). Если жидкости много и подтверждается ее инфицирование (это называется эмпиемой), то требуются более решительные меры по дренированию жидкости, а в некоторых случаях — установка временной трубки, обеспечивающей постоянный дренаж.
Как и при вирусной пневмонии, обычно рекомендуется рентгенография грудной клетки, но надо заметить, что компьютерная томография более чувствительна. В частности, у госпитализированных больных для определения бактерий и их чувствительности к антибиотикам мы, как правило, стараемся получить образец мокроты. К сожалению, при кашле мокрота не всегда отделяется в достаточном для анализа количестве. Следы некоторых бактерий — таких как Legionella — проникают в мочу и могут быть обнаружены там. Иногда (особенно в случае с пациентами, не отвечающими на терапию антибиотиками или неспособными предоставить образец мокроты) возможно выполнение бронхоскопии; материал из верхних дыхательных путей затем можно будет проанализировать на наличие бактерий.
При выборе антибиотика для лечения внебольничной пневмонии мы нацеливаемся на наиболее распространенных возбудителей — M. pneumoniae и H. influenzae. При госпитализации таких больных предпочтение чаще отдается внутривенному введению, обеспечивающему стабильный уровень препарата и как можно более быструю его доставку к легким. Однако лечение больничной пневмонии, особенно обусловленной искусственной вентиляцией легких, обычно бывает более сложной задачей, так как на некоторые возбудители, вызывающие эти инфекции, воздействовать сложнее. Наибольшие трудности связаны с такими штаммами, как Staphylococcus aureus, Pseudomonas и другие грамотрицательные бактерии, которые могут оказаться резистентными к антибиотикам. Считается, что для любых пациентов важно раннее начало антибиотикотерапии.
На данный момент есть две основные вакцины против бактериальной пневмонии у взрослых, и обе они направлены на Streptococcus pneumoniae. В первую очередь они предназначены для пациентов с ослабленным иммунитетом, хроническими заболеваниями, а также лиц старше 65 лет. Так как вирусная пневмония, вызванная гриппом, может привести к присоединению вторичной бактериальной инфекции, с целью ее профилактики рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа.
Микобактериальные инфекции
Отдельного упоминания заслуживают микобактерии. К роду Mycobacterium относятся M. tuberculosis и большое число нетуберкулезных микобактерий (НТМБ). Известно, что M. tuberculosis вызывает туберкулез. Иногда мы забываем, что в начале XIX века это заболевание становилось причиной смерти практически каждого седьмого. Туберкулез называли «белой смертью», его боялись и настолько плохо понимали, что некоторые врачи даже считали его наследственным заболеванием. Вера в то, что туберкулез лечится свежим воздухом, высокогорьем и солнцем, способствовала экономическому развитию таких городов, как Денвер.
Несмотря на то что сегодня мы знаем, каким образом это заболевание передается и как лечится, по оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), по состоянию на 2020 год туберкулезом было инфицировано около двух миллиардов человек, и ежегодно это число увеличивается на 10 миллионов
[19]. Туберкулез есть в каждой стране мира. В таких странах, как Южная Африка и Индия, он наиболее распространен, однако в 2018 году в США было зарегистрировано приблизительно 10 тысяч новых случаев. Вопреки продолжающимся попыткам побороть это заболевание, туберкулез остается ведущей причиной смерти от инфекционных заболеваний в мире, и именно против него направили свои усилия исследователи фонда Билла и Мелинды Гейтс.
