Если у вас хронический кашель, мокрота, хрипы и одышка, то это ненормально. Обсудите ситуацию с лечащим врачом и попросите выполнить спирометрию. Без ее результатов о функционировании ваших легких сложно судить с уверенностью. Спирометрия не позволяет выявить заболевания легких на ранней стадии, поэтому в некоторых случаях может потребоваться компьютерная томография. Как и с любыми проблемами со здоровьем, чем раньше вы узнаете о них, тем больше у вас и врачей шансов вмешаться, устранить факторы риска, влияющие на состояние легких, и предотвратить дальнейшее повреждение этого органа. Я видела слишком много больных, обратившихся ко мне на той стадии заболевания, когда возможности лечения ограничены. Не ждите.
Глава 4. Как думают пульмонологи. Наука и искусство диагностики заболеваний легких
Посещение любого врача может смущать. Давайте будем откровенны. В какой еще ситуации считается нормальным то, что незнакомый человек просит вас раздеться и задает кучу личных вопросов? Безусловно, для тех, кто работает в сфере здравоохранения, это обычное дело, но лично мне это напоминает сказку Ганса Христиана Андерсена «Новое платье короля». Если мы ведем себя как ни в чем не бывало, то, возможно, все поверят, что так оно и есть в действительности. Однако я тоже оказывалась на месте пациента и прекрасно знаю, какую это может вызывать тревогу.
Мне довелось в полной мере ощутить, каково это — быть пациентом: в течение 10 недель я находилась на десятом этаже женской больницы фон Войгтландер в Анн-Арбор, расположенной в нескольких шагах от больницы Мичиганского университета, где я работаю. Будучи на 26-й неделе беременности, я полетела читать лекцию в Сеул (Южная Корея). После лекции я прилегла отдохнуть в гостинице, а проснувшись, обнаружила кровотечение. Я обратилась в ту же больницу, где чуть ранее во второй половине дня читала лекцию. Через несколько дней мы с мужем взвесили риски и приняли решение (противоречащее советам местных врачей) возвращаться в Мичиган. Через несколько часов после прилета я снова легла в больницу и оставалась там до рождения сына на 36-й неделе. Сейчас он в первом классе, и у него на все свое мнение. Чтобы выдержать столь долгую госпитализацию, потребовалось немало моральных сил. Я познала то одиночество, которое бывает только при болезни. Но мне очень повезло, что в силу своего профессионального опыта со своими лечащими врачами я говорила на одном языке. Я понимаю, что не все обладают такой привилегией, а потому хотела бы поделиться некоторыми советами.
Так как я пульмонолог, к тому же работающий в академическом учреждении, обычно ко мне приходят пациенты с длинными историями болезни. Они появляются в моем кабинете с чемоданами диагнозов, анализов и симптомов, в которых мы должны вместе разбираться. И это не просто метафора. До создания электронных медицинских карт пациенты действительно приносили целые охапки бумаг. В одних случаях их анализ давал мне ценную информацию, в других — только зацепку. Если смотреть с этой точки зрения, то врача можно сравнить одновременно и с детективом, и с судьей.
Первым делом мне нужно выслушать все доказательства. На этом этапе пациент рассказывает мне свою историю. Далее я должна изучить эти доказательства. Тут я исследую не только пациента, но и все его медицинские карты. Затем я взвешиваю доказательства, принимая во внимание не только то, что написано, но и то, насколько я доверяю источникам.
В зависимости от сложности случая (довольно часто) мне нужно будет перепроверить доказательства. И наконец, я решаю, какие дополнительные исследования нужно выполнить, чтобы прийти к окончательному заключению — настолько объективному, насколько это возможно.
При определенной доле удачи я могу быть более-менее уверенной в диагнозе. Для многих больных он однозначен, и мы можем помочь им за относительно короткое время, требующее всего нескольких визитов. Но в других случаях я прямо говорю больному, что на основании собранной информации у него может быть заболевание А, но, возможно, это заболевание Б или В. На этом этапе решающую роль играет разговор с пациентом. Именно в этот момент он может помочь выбрать, по какому пути идти. В некоторых случаях я могу что-то с уверенностью порекомендовать, в других мне приходится спрашивать: «От чего вы просыпаетесь по ночам? Поможет ли эта дополнительная информация уменьшить эту тревогу?» Подобные вопросы помогают мне понять, какие еще исследования можно выполнить и до какого уровня уверенности мы можем дойти.
Когда я только начинала учиться в университете, диагностика представлялась мне однозначной, как черное и белое. Я верила, что если знать, какие исследования провести, то диагноз будет очевидным. Когда я обнаружила, что это не так, это было одним из самых больших разочарований в моей учебе. Сколько бы книг я ни прочла, сколько лекций ни посетила бы, сколько больных ни исследовала бы, окончательный диагноз мог оставаться неопределенным.
В отличие от других органов, будь то кожный покров или даже почки и печень, выполнить биопсию легких не так просто. При проколе этого органа может произойти утечка воздуха. Еще одна проблема заключается в том, что не существует простого, обычного анализа крови, который мог бы показать, какие есть проблемы с легкими. Есть тесты, которые дают достаточно информации о функции печени или почек. При заболеваниях сердца врач измеряет АД при каждом визите больного, а проверка уровня холестерина уже стала тривиальным делом. Мой коллега-пульмонолог, доктор Рави Калхан, постоянно напоминает мне: «В легких нет холестерина». Действительно, нет объективного показателя, который отражал бы состояние легких и который мы могли бы проверять в ходе обычного медосмотра.
Если легкие повреждались, то в течение жизни в их тканях может образовываться фиброз, и нередко повреждения становятся заметными лишь на поздней стадии заболевания. На этом этапе определить природу повреждений очень трудно. В некоторых случаях есть характерные признаки нарушения функции легких или отклонения на КТ, свидетельствующие об определенном виде заболевания, но бывают ситуации, когда фиброз, появившийся по разным причинами, выглядит одинаково. Это можно сравнить с изучением места преступления. Я довольно часто чувствую себя неуверенно даже после выполнения всех возможных исследований.
Я говорю все это, чтобы объяснить, с чем сталкиваются пульмонологи. Да, есть случаи, когда план лечения быстро становится понятным. Но моя практика научила меня гибкости. С учетом той неопределенности, которая наблюдается при постановке диагноза в нашей области, мы стараемся учитывать опыт коллег. Интерстициальные заболевания легких, которые оставляют рубцы на этом органе, представляют особую проблему. Работая в крупном академическом заведении, я имею счастливую возможность советоваться по поводу сложных случаев с очень талантливыми врачами. Для обсуждения анамнеза и диагнозов и выстраивания планов лечения мы обычно встречаемся с коллегами из радиологии и патоморфологии. Подобные медицинские консилиумы имеют давнюю историю. Много лет существуют советы экспертов по онкологическим вопросам, на которые собираются специалисты-хирурги, патоморфологи, радиологи и онкологи для обсуждения клинических случаев и выработки согласованного мнения о диагнозе и плане лечения. Мы неоднократно убеждались, что вместе мы больше, чем просто сумма мнений.
