Еще один объект, находящийся на подозрении у пульмонологов, — это джакузи. Увлечение им может вызывать проблемы, особенно при ненадлежащем уходе или недостаточной вентиляции. Несколько лет назад ко мне на прием пришел новый пациент, который жаловался на одышку, возникшую около года назад. После подробного опроса и анализа его результатов КТ и биопсии легких был сделан вывод о том, что у пациента «легкое любителя джакузи». Он объяснил мне, что из-за артрита часто пользуется джакузи, расположенным в подвале его дома. «Легкое любителя джакузи» вызывают НТМБ, способные размножаться в джакузи. Постоянное воздействие антигенов, находящихся на поверхности этих бактерий, провоцирует иммунный ответ организма, ведущий к развитию заболевания легких. После нескольких обсуждений пациент четко дал понять, что не сможет отказаться от джакузи. Мы пришли к компромиссу: для улучшения вентиляции джакузи должно быть перемещено из подвала в другое помещение. Как только это произошло, одышка стала уменьшаться.
И наконец, мы подошли к такому важному пункту опроса, как история путешествий. Для некоторых мест нашей планеты характерны определенные инфекционные заболевания. Например, в Индии, Китае, Юго-Восточной Азии и Южной Африке распространен туберкулез. Для отдельных регионов США эндемичны некоторые виды инфекционных респираторных заболеваний. Когда один из моих дядей переехал в город Тусон (штат Аризона, США), у него началась пневмония, которая не купировалась курсом стандартных антибиотиков. Пульмонолог из Университета Аризоны диагностировал у него долинную лихорадку, которую вызывают грибы Coccidioides. При вдыхании грибных спор, которые находятся в почве, может развиться пневмония. У здоровых людей она часто проходит без терапии, но за всеми пациентами следует пристально наблюдать до полного выздоровления. Для тех, кому необходимо лечение, есть противогрибковые препараты. С учетом многочисленных инфекций, эндемичных для различных мест планеты, история путешествий — важная часть опроса пациента.
Физическое исследование
Современные врачи не придают такого большого значения физическому исследованию, как их предшественники. К традиционным способам оценки легких относятся перкуссия и аускультация. Первый представляет собой простукивание определенных частей тела и интерпретацию получаемого звука для диагноза. Этот способ был изобретен в 1761 году австрийским врачом Леопольдом Ауэнбруггером при наблюдении за отцом, который простукивал бочки с целью определения оставшегося в них количества вина. Заметив, как изменяется звук от простукиваемых полостей по сравнению с цельными органами, Ауэнбруггер адаптировал этот метод для медицинской диагностики
[67]. Сегодня для выполнения перкуссии над органом располагают палец одной руки, а пальцем другой постукивают по нему. При пневмотораксе звук очень звонкий, а при скоплении жидкости в легком или пневмонии — глухой. Когда я только начинала работать пульмонологом, мы часто выполняли перкуссию с целью определения места введения иглы для осуществления дренажа жидкости из легкого (торакоцентеза). И, хотя сегодняшних студентов еще обучают выполнять перкуссию, все чаще для выявления жидкости применяются такие современные технологии, как ультразвук.
Искусство выслушивать легкие с помощью стетоскопа называется аускультацией. Ей мы обязаны французскому врачу Рене Лаэннеку, который изобрел стетоскоп в 1816 году, наблюдая за детьми, передававшими друг другу звуковые сигналы с помощью длинных кусков дерева
[68]. Считается, что нормальные звуки легких идут из турбулентных потоков, исходящих от крупных бронхов. Когда легкие уплотняются (как при пневмонии), звук становится более высоким, «бронхиальным». Подобные звуки исходят из центральных дыхательных путей и сильнее передаются к грудной стенке. Жидкость, скапливающаяся вокруг легкого (плевральный выпот), приглушает звук дыхания. Еще одним видом звуков, который мы выслушиваем, являются хрипы, называемые также крепитацией, которые получаются вследствие резкого открытия дыхательных путей малого диаметра. Хрипы обычно бывают при сердечной недостаточности и происходят из-за скопления жидкости в альвеолах. Такое явление иногда называют «влажными» хрипами из-за грубого звука. Фиброз легких также часто приводит к появлению хрипов, которые называются «сухими» и имеют более тонкий характер. Такие хрипы похожи на звук, который бывает при открывании застежки-липучки. Кроме того, при таких обструктивных заболеваниях легких, как астма, бывают похожие на свист звуки высокой частоты. И наконец, при скоплении жидкости в дыхательных путях выслушивается шумный низкочастотный свист. Есть несколько веб-сайтов, на которых можно самостоятельно прослушать все эти звуки.
Однако ни один из этих приемов выслушивания легких не заменит простое наблюдение за тем, как дышит пациент. Я могу определить некоторые проблемы, находясь на другом конце комнаты. Здоровый взрослый обычно дышит спокойно, с частотой 12−20 дыхательных движений в минуту. Ускоренное дыхание может означать наличие стресса. При затрудненном дыхании человек может наклоняться, опираясь руками на колени или какую-либо поверхность, чтобы облегчить механику дыхания. У некоторых пациентов заметен синюшный оттенок губ, свидетельствующий о низком уровне кислорода. Кроме того, для облегчения выхода воздуха из нижних дыхательных путей человек может скруглять губы при выдохе. Такой способ может быть особенно полезным при обструктивном заболевании, позволяя мелким воздухоносным путям оставаться открытыми при выдохе и освобождаться от застоявшегося воздуха.
Организм сигнализирует о заболеваниях легких и другими способами. Например, при заболеваниях, сопровождающихся фиброзом, может наблюдаться колбовидное утолщение концевых фаланг пальцев рук (врачи называют это «барабанными палочками»). Такое отклонение может проявиться в течение всего пары недель. Самые разные изменения, в том числе охриплость голоса, потеря мышечной массы, увеличение лимфоузлов, печени, а также обесцвечивание кожи, могут наблюдаться вследствие рака легких. Поэтому, даже если основная проблема — заболевание легких, обследовать нужно весь организм.
Исследование функции легких
Исследование функции легких, вероятно, наиболее важный инструмент, позволяющий пульмонологам поставить точный диагноз и определить тяжесть заболевания. Предпринимаемые ранее попытки были не столь успешными, как приспособление, созданное в начале 1800-х годов Джоном Хатчинсоном — врачом и медицинским экспертом, работавшим в компании Britannia Life Assurance
[69]. Пациенты должны были дуть в трубку, соединенную с градуированной емкостью с водой, в которой находился колокольчик, поднимавшийся пропорционально объему выдохнутого воздуха. Хатчинсон не был первым, кто сообщил о значимости этого параметра, но он дал ему красноречивое название — «жизненная емкость легких» или емкость для жизни. Однако в то время изобретение не получило широкого применения. После смерти Хатчинсона измерению функции легких не придавали значения. Так продолжалось до начала ХХ века, когда обстоятельства, не связанные с медицинскими достижениями, заставили вспомнить о возможностях таких исследований: во время Первой мировой войны летчики испытывали трудности с дыханием при полетах на большой высоте; с развитием промышленности у индустриальных рабочих все чаще наблюдались заболевания легких; с увеличением числа курящих все чаще стали диагностировать эмфизему легких.
