Рентгенологическое исследование органов грудной клетки может быть очень информативным: благодаря ему врачи узнают о пневмонии, а также скоплении жидкости в легких (отек легких) или вокруг них (плевральный выпот). С помощью этого вида исследования можно определить пневмоторакс и даже злокачественные новообразования. Для человека характерно фокусироваться на очевидных отклонениях от нормы и при этом, возможно, упускать то, что менее заметно, но не менее важно, и радиологи подходят к анализу результатов рентгенологического исследования очень тщательно и изучают каждую структуру. По сей день этот вид исследования остается важным и доступным методом, позволяющим пульмонологам находить отклонения от нормы.
В то время как рентген позволяет увидеть легкие спереди и сбоку, снимки КТ дают возможность получить срезы изображения из середины, предоставляя гораздо больше информации. По виду компьютерные томографы напоминают огромный пончик с движущимся столом посередине, на котором пациент проходит через аппарат. Внутри металлического каркаса «пончика» находится вращающаяся дуга, снабженная рентгеновской трубкой с одной стороны и детектором — с другой. Веерообразный пучок рентгеновских лучей проходит через тело пациента и регистрируется детектором. Вся рама движется вокруг пациента. За каждый проход выполняется около тысячи снимков, которые затем восстанавливаются компьютером, в результате чего получается изображение тела человека в поперечной плоскости, при этом обычно толщина таких «срезов» составляет от 1 до 10 мм.
Из сканов КТ пульмонологи получают много информации, включая тип и степень распространенности патологических изменений в легких. Часто на КТ подтверждается пневмония, которую было сложно определить на рентгеновских снимках. В случае эмфиземы легкие могут выглядеть так, словно изъедены молью. В дыхательных путях мелкого диаметра можно разглядеть застой воздуха, характерный для бронхиальной астмы. Некоторые области могут быть более мутными из-за воспаления. Иногда мы называем это «матовым стеклом», имея в виду область легкого повышенной плотности (более белого цвета на КТ), но не настолько плотное, чтобы затемнить подлежащие структуры. Могут наблюдаться различные виды фиброза, означающие наличие интерстициального заболевания. К другим типам патологических изменений относятся увеличенные лимфоузлы, отверстия в легком или жидкость вокруг него. Используя внутривенное контрастное вещество, мы также можем визуализировать легочное кровообращение, что позволяет определить наличие тромбов. По большому счету радиолог трактует тени. Они могут указывать на один или несколько диагнозов, но часто не гарантируют что-то на 100%.
Кроме того, в нашем арсенале есть много других визуализирующих исследований, которые мы используем в особых случаях. К ним относится ультразвуковое исследование, которое позволяет оценить количество жидкости, скопившейся вокруг легкого, и куда лучше всего ввести иглу для дренажа плевральной полости. В этом же ряду стоит вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия (V/Q-сканирование), сочетающая применение двух меченых радиоактивных элементов, один из которых вдыхается для определения достаточно вентилируемых областей (V от англ. ventilated), другой же вводится в кровь для выявления наилучшего кровотока (Q от фр. quantité, что переводится как количество). Это исследование часто используется для планирования оперативного вмешательства. И, хотя результаты вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии гораздо сложнее интерпретировать, при определении тромбов мы иногда предпочитаем их КТ грудной клетки, если опасаемся повредить почки, используя контрастное вещество. Магнитно-резонансная томография (МРТ) для исследования легких применяется гораздо реже. Этот метод основан на идентификации протонов, по большей части в воде. Легкие же в норме содержат очень мало воды, что делает МРТ несколько менее полезным подходом, чем КТ, для определения легочных структур. Хотя изучение этих методов продолжается и еще может выявить эффективность МРТ в некоторых аспектах, касающихся определенных заболеваний легких. Наконец, применение позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), при которой используют меченные глюкозой элементы, позволяет выявить быстро делящиеся клетки и диагностировать рак.
Бронхоскопия
Бронхоскопия выполняется с целью оценки дыхательных путей и взятия образцов, для чего через нос или ротовую полость вводится оптоволоконный зонд с камерой. Диаметр бронхоскопа составляет 5−6 мм, что не позволяет продвинуть его очень глубоко в дыхательные пути, но дает возможность выполнить промывание физиологическим раствором (это называется бронхоальвеолярным лаважем) и через рабочий канал взять образец жидкости, например для определения причин инфекции. Кроме того, можно получить клетки легочной ткани для анализа и установить тип воспаления. В рабочий канал бронхоскопа можно ввести миниатюрные щипцы для биопсии. Однако такие образцы легочной ткани имеют весьма небольшие размеры и потому предоставляют меньше возможностей для анализа, чем более крупные фрагменты, полученные с помощью инцизионной биопсии (выполненной в ходе хирургического вмешательства). Благодаря современным технологиям для взятия образца большего размера можно использовать криодатчик, но при этом возрастает риск развития кровотечения. В последние годы появились новые трехмерные системы, позволяющие получить изображение легких в реальном времени, что дает возможность, например, взять образец опухоли, более точно направляя щипцы для биопсии. Иногда для этой цели вводят иглу, прокалывая ею грудную стенку. Несмотря на то что эта процедура под контролем КТ, при этом возрастает риск развития пневмоторакса. Кроме того, для взятия образцов клеток есть возможность выполнения биопсии под контролем УЗИ — эндобронхиального УЗИ (endobronchial ultrasound bronchoscopy, EBUS). Для этой цели игла вводится в лимфоузлы, окружающие дыхательные пути. Данное исследование выполняется, как правило, при подозрении на злокачественное новообразование.
Совершенных тестов не существует, и конечные выводы, несомненно, зависят и от клинической интуиции, и от опыта врача. Однажды мне позвонила подруга, у которой на КТ обнаружили патологические изменения. Ее пульмонолог изначально предположил рак, но по результатам ПЭТ роста новообразования не наблюдалось, что указывало на доброкачественный характер опухоли. Однако анализ предыдущих изображений все же свидетельствовал о наличии этого новообразования несколько ранее и о его медленном росте. Небольшие опухоли сложно оценивать, так как их увеличение трудно отследить с помощью ПЭТ, это обычно возможно для злокачественных новообразований. После обсуждения этого случая на нашем онкологическом совете было принято решение выполнить биопсию с помощью трехмерной бронхоскопии. В результате диагноз рака подтвердился, и пациентке была успешно хирургическим путем удалена опухоль. На самом деле значение имеет не столько прекрасное проведение диагностического теста, сколько его интерпретация врачом. Для пациента важно как наличие возможности выполнения высококачественных исследований, так и критическое мышление опытного специалиста, который способен увидеть результаты любого теста в более широком контексте полной клинической картины.
Глава 5. Краткое руководство по хроническим заболеваниям легких
Как и вся медицина, диагностика заболеваний легких — это искусство и наука. Организм человека бесконечно сложен, а значит, остается загадкой даже для самых проницательных клиницистов. В самом авторитетном издании по пульмонологии около 2000 страниц, а я все еще встречаю пациентов, заболевания которых в нем отражены не в полной мере. Цель этой главы — сделать обзор основных заболеваний легких. Это основа, с которой начинают все пульмонологи.
