Бронхиальная астма
Сегодня бронхиальная астма — одно из самых распространенных заболеваний. Она встречается примерно у каждого 13-го, и дети ей подвержены чаще, чем взрослые. Начиная с 1950-х годов заболеваемость бронхиальной астмой растет, и мы не понимаем почему.
Бронхиальная астма — воспалительное заболевание дыхательных путей. Долгое время считалось, что в ее основе лежит только аллергическое воспаление, заставляющее иммунную систему реагировать на определенные антигены. Обычно это означает повышение специализированных эритроцитов, называемых эозинофилами, и специфических иммуноглобулинов, известных как IgE. Однако теперь стало понятно, что не у всех больных бронхиальной астмой присутствует аллергическое воспаление.
Так почему же сейчас так много людей с бронхиальной астмой? Согласно одной теории, называемой гигиенической гипотезой, улучшение гигиенических условий привело к снижению общей микробной нагрузки, что, в свою очередь, уменьшило предрасположенность к аллергическим заболеваниям за счет изменения в иммунной системе. Еще одна теория заключается в том, что в быту стали использовать больше изоляционных материалов и ковровых покрытий, а также стали больше времени проводить дома, что способствовало увеличению воздействия таких аллергенов, как пылевые клещи. Согласно другим теориям, в развитии данного заболевания может играть роль повышение загрязненности воздуха или снижение физической активности. Ни одна из этих теорий не самодостаточна, и значение имеют все эти факторы. Как бы там ни было, бронхиальной астмой болеют более чем 25 миллионов жителей США и более 300 миллионов человек в мире.
Еще больше настораживает тот факт, что, согласно данным Министерства здравоохранения и социальных служб США, смертность от причин, связанных с бронхиальной астмой, оказалась в 3 раза выше у представителей негроидной расы, чем европеоидной. Дети представителей негроидной расы умирают от астмы в 10 раз чаще, чем дети представителей европеоидной расы, не имеющие испанских корней. Частота развития астмы у женщин негроидной расы на 20% выше, чем у представительниц европеоидной расы неиспанского происхождения. В то время как точная причина более тяжелого течения бронхиальной астмы у женщин негроидной расы не до конца понятна, очевидна необходимость раннего выявления и лечения этого заболевания, особенно у таких детей.
Клиническая картина и диагностика
У больных бронхиальной астмой присутствует хроническое воспаление дыхательных путей, что обусловливает такие клинические проявления, как хрипы, одышка, ощущение заложенности в груди и кашель. У некоторых симптомы нарастают ночью. Есть пациенты, которые могут чувствовать себя хорошо, пока не столкнутся со специфическими провоцирующими факторами, к последним обычно относятся физические нагрузки, холод, а также вдыхание аллергенов: пылевых клещей, шерсти животных, пыльцы растений и т. п. Если у пациентов наблюдаются тяжелые, затяжные приступы, требующие частого применения короткодействующих бронходилататоров (таких как альбутерол) или инъекционных кортикостероидов, это называется обострением бронхиальной астмы.
Хотя считается, что бронхиальная астма часто начинается в детстве, ее течение на протяжении жизни может быть разным. Мальчики больше склонны к развитию данного заболевания, чем девочки, но чаще «перерастают» его в период половой зрелости. И наоборот, во взрослом возрасте бронхиальная астма чаще наблюдается у женщин. Я с уверенностью могу утверждать, что она может начаться также в среднем и пожилом возрасте. С учетом более вероятного наличия других хронических заболеваний необходимо тщательное обследование для их выявления, в том числе со стороны сердца.
Диагностика основывается на анализе имеющихся клинических проявлений, оценке функции легких и исключении других заболеваний. Функциональные тесты могут показать обструкцию дыхательных путей. При ее выявлении обычно мы назначаем бронходилататор на короткий срок либо противовоспалительный препарат в виде ингаляционного кортикостероида в течение нескольких недель и смотрим, что помогает больному справиться с обструкцией. Если пациенту становится лучше, то результаты исследования функции легких могут быть в норме. В таких случаях мы можем провести провокационную пробу: дать ему вдохнуть химическое раздражающее вещество, чтобы спровоцировать констрикцию дыхательных путей, вследствие чего скорость воздушного потока снизится. Иногда мы снабжаем пациента небольшим устройством, которое называется пикфлоуметром, чтобы он мог следить за колебаниями пиковой скорости выдоха. Кроме того, для наблюдения за симптомами бронхиальной астмы врачи могут использовать специальный опросник, чтобы оценить выраженность клинических проявлений бронхиальной астмы.
Лечение
Цель лечения бронхиальной астмы — контроль симптомов и предотвращение обострений. Классификация тяжести данного заболевания основана на частоте дневных и ночных симптомов, числе обострений, требующих приема кортикостероидов в течение предыдущего года, и функции легких. Большинству пациентов необходимо лечение ингаляционными кортикостероидами, другим же, у кого больше клинических проявлений, мы можем добавить длительно действующие бронходилататоры. Эти препараты бывают двух видов: одни действуют на бета-рецепторы, стимулируя расширение дыхательных путей (бета-агонисты), а другие — на мускариновые (еще называемые холинергическими) рецепторы, блокада которых также приводит к расширению дыхательных путей. И те и другие бронходилататоры бывают короткого и длительного действия. Первые рассматриваются как препараты неотложной помощи и применяются при необходимости. Длительно действующие бронходилататоры используются для поддерживающей терапии и обеспечивают проходимость дыхательных путей в течение дня. Другие дополнительные средства включают антигистаминные препараты и антагонисты лейкотриеновых рецепторов — все они принимаются внутрь и помогают купировать воспаление. У некоторых пациентов с бронхиальной астмой легкой или средней степени тяжести и аллергией на пыльцу растений или пылевых клещей может применяться инъекционная («прививка» от аллергии) или сублингвальная иммунотерапия. Как правило, такие курсы лечения продолжительны и в клинических исследованиях демонстрируют лишь небольшой эффект.
Пациенты с тяжелой бронхиальной астмой требуют особого подхода. Для лечения этого заболевания за последние годы появилось несколько биологических препаратов. Данный вид лекарственных средств производится на основе живых организмов. В большинстве случаев это антитела, которые прикрепляются либо к рецепторам клеток, либо к особым провоспалительным белкам с целью ингибирования их активности. Обычно такие препараты вводятся подкожно. При лечении бронхиальной астмы многие из этих современных средств направлены на аллергическое воспаление, но могут также снижать и потребность в кортикостероидах для приема внутрь. При добавлении биологических препаратов у некоторых пациентов наблюдается существенное снижение выраженности симптомов и частоты обострений.
Наконец, существует бронхиальная термопластика, подразумевающая воздействие радиочастотного излучения на различные области легких. Данный метод используется как в США, так и в Европе у взрослых больных с тяжелой бронхиальной астмой, однако в клинические исследования не включали некоторых самых тяжелых пациентов, а эффективность в долгосрочной перспективе весьма ограничена.
