ХОБЛ
Хроническая обструктивная болезнь легких — распространенное заболевание, во многих случаях представляющее собой загадку. ХОБЛ занимает третье место среди причин смерти в мире. В ее основе лежит воздействие вредных частиц или газов, которые обусловливают воспаление бронхиол и разрушение альвеол. Воспаление альвеол может привести к развитию хронического бронхита, в результате чего избыточное выделение мокроты вызывает продуктивный кашель. Разрушение альвеол ведет к возникновению эмфиземы легких. ХОБЛ объединяет оба эти заболевания. И, хотя в развитии ХОБЛ немаловажную роль играет курение, около 25% пациентов с этим заболеванием сами никогда не курили. Безусловно, большое значение имеет пассивное курение, однако свой вклад вносит и воздействие на рабочем месте таких факторов, как пыль, газы и испарения. Для приготовления пищи и обогрева помещений широко используется биомассовое сырье (топливо, не относящееся к ископаемому, например дерево и твердый мусор). Вкупе с недостаточной вентиляцией это также считается причиной ХОБЛ, особенно среди женщин. Для приготовления пищи и обогрева своих домов 3 миллиарда человек сжигают биомассовое сырье и другие виды твердого топлива. Есть данные, свидетельствующие о том, что в США число домовладений, в которых такое топливо является основным, достигает 2,5 миллиона, в частности в сельской местности и регионах с низким уровнем доходов
[70].
Кроме того, на вероятность развития ХОБЛ влияет генетическая предрасположенность. Известно, что гены играют определенную роль, и самый известный из них, связанный с ХОБЛ, кодирует альфа-1-антитрипсин. Этот белок вырабатывается в печени и инактивирует эластазу — продукт нейтрофилов, разновидности лейкоцитов. Она способствует разрушению бактерий, но если действие этого фермента не регулируется, например, при таком генетическом расстройстве, как дефицит альфа-1-антитрипсина, то может происходить повреждение тканей легких, что приводит к развитию эмфиземы.
Клиническая картина и диагностика
Вначале у некоторых пациентов заболевание может протекать без клинических проявлений, у других — может наблюдаться продуктивный кашель или (особенно при физической нагрузке) слабая одышка. Однако результаты многих клинических исследований свидетельствуют о том, что еще до отклонений от нормы результатов спирометрии на КТ могут наблюдаться существенные патологические изменения. Ввиду того что в дыхательных путях возникает воспаление, а легкие начинают разрушаться, в конце выдоха в них задерживается воздух. Это наблюдается из-за снижения сопротивления воздушному потоку и уменьшения эластической тяги. По мере повреждения легких может происходить снижение уровня кислорода и повышение уровня углекислого газа. Как и в случае с бронхиальной астмой, при ХОБЛ периодически случаются приступы, или обострения, требующие лечения антибиотиками или кортикостероидами.
Диагноз ХОБЛ устанавливается на основании стабильных показателей спирометрии, свидетельствующих о «постоянной» обструкции, в отличие от «переменной» обструкции, которая обычно наблюдается при бронхиальной астме. Постоянная обструкция означает, что вне зависимости от того, когда выполнялась спирометрия (в «хороший» или «плохой» день) или сколько препарата было введено для открытия дыхательных путей, спирометрия покажет сохранение обструкции в той или иной мере. Расширенное исследование функции легких часто свидетельствует о гиперинфляции легких и невозможности полного изгнания воздуха в конце выдоха. К сожалению, в США только треть больных с ХОБЛ выполняют хоть какие-то исследования функции легких
[71]. Это приводит к неверной или недостаточной диагностике. По некоторым оценкам, в США ХОБЛ выявлена только у половины больных.
Как и в случае с бронхиальной астмой, состояние больного далее можно оценить с помощью простого короткого опросника, такого как оценочный тест по ХОБЛ (COPD Assessment Test, CAT), помогающего определить у пациента выраженность симптомов. И, хотя КТ не относится к стандартным диагностическим процедурам для больных ХОБЛ, имеется множество причин для его проведения. К ним относится скрининг рака или подбор современной терапии.
Лечение
Курящим пациентам никогда не поздно бросить. Это лучшее лечение ХОБЛ, обусловленной курением. Если дома или на работе есть фактор, ухудшающий качество воздуха, его воздействие также важно свести к минимуму. Например, носить респиратор на пыльной работе или избегать пассивного курения. В вопросе терапии основными препаратами многие годы были ингаляционные бронходилататоры. Они способствуют улучшению функции легких и облегчают симптомы. Ингаляционные кортикостероиды также воздействуют на эти параметры, но, кроме того, наиболее эффективны в купировании обострений, особенно у больных с высоким уровнем эозинофилов (разновидность лейкоцитов) в крови. Результаты клинических исследований позволяют предположить, что применение двух видов бронходилататоров в дополнение к ингаляционным кортикостероидам («тройная терапия») может улучшить выживаемость.
У пациентов с дефицитом альфа-1-антитрипсина возможно восполнение этого фермента посредством инъекций, что будет способствовать сохранению функции легких. Было доказано, что у больных с постоянным низким уровнем кислорода (насыщение артериальной крови кислородом по результатам пульсоксиметрии менее 88%) кислородотерапия улучшает выживаемость. В случае с больными, у которых менее выраженные нарушения и уровень насыщения кислородом снижается лишь время от времени (например, при физической нагрузке), убедительных доказательств того, что кислородотерапия улучшает клинические исходы, нет
[72], хотя ее продолжают широко назначать по этому показанию. Один из лучших нелекарственных подходов к лечению ХОБЛ — легочная реабилитация. Это комплексная программа, которая выполняется под наблюдением врачей и включает физическую тренировку и обучение больного. Легочная реабилитация направлена на снижение выраженности симптомов и улучшение физического состояния.
Кроме того, возможно применение нескольких более инвазивных методов. У больных с эмфиземой может быть эффективна хирургическая редукция объема легких, преимущественно выполняемая в верхних участках органа. При этом вмешательстве удаляется верхняя часть легкого, что позволяет улучшить механику дыхания. Таким образом диафрагма приближается к нормальному положению в покое. Недавно в США и Европе были зарегистрированы клапаны, способные раздувать эмфизематозные доли легких. Применение этого подхода также улучшает механику дыхания, уменьшая одышку и позволяя пациентам увеличивать физические нагрузки. Эта процедура не требует хирургического вмешательства и может выполняться с помощью бронхоскопа. В более тяжелых случаях ХОБЛ возможна только пересадка легкого.
