Клиническая картина и диагностика
Пациенты с острой эмболией легочной артерии обычно жалуются на острую одышку и боль в груди. В то время как у многих может не быть клинических проявлений, у других может наступить шок или внезапная смерть. Начало ЛАГ обычно бывает неожиданным, так как от ее развития до проявления проходит некоторое время. Симптомы также могут быть неспецифичными и включать одышку при физических нагрузках или утомляемость. Хроническая ЛАГ может привести к развитию правожелудочковой сердечной недостаточности с последующим скоплением жидкости в области живота или нижних конечностей.
Диагностика ЛАГ в первую очередь зависит от клинических факторов. У пациентов, которые были обездвижены или имеют злокачественные опухоли, особенно высок риск образования тромбов.
Обычно при подозрении на наличие данного заболевания врачи сначала проводят анализ на D-димер (фрагмент белка, входящий в состав тромба). Лучшим методом для диагностики в данном случае считается КТ-ангиография легочных артерий. Однако в некоторых обстоятельствах, например при противопоказании к применению контрастного вещества, можно выполнить вентиляционно-перфузионную сцинтиграфию (V/Q-сканирование). Обычно клиническое обследование при ЛАГ начинают с эхокардиографии, с помощью которой можно оценить функционирование правых и левых отделов сердца. Давление в легочной артерии определяют на основании скорости кровотока через трехстворчатый клапан (через который венозная кровь возвращается от органов и тканей в правые отделы сердца). При наличии клинических оснований и с учетом результатов эхокардиографии у некоторых пациентов возможно выполнение катетеризации правых отделов сердца. Для этого через них вводят катетер, который затем продвигают до легочной артерии, где можно точно измерить уровень давления. Если диагностируют ЛАГ, то для определения возможной причины назначаются дальнейшие исследования.
Лечение
При ЛАГ назначают антикоагулянты. Эта специфическая терапия зависит от клинической ситуации и может включать внутривенное или подкожное введение гепарина, таблетки для приема внутрь, ингибирующие каскад свертывания (ингибиторы тромбина и фактора Xa), или варфарин. В тяжелых случаях назначают лечение, направленное на разрушение тромба (тромболитическая терапия), или попытаются удалить его хирургическим путем. В других случаях, при невозможности проведения антикоагуляционных мероприятий, в нижнюю полую вену может быть установлен фильтр для профилактики попадания тромбов в легкие. Лечение ЛАГ зависит от ее типа. Однако специфическая терапия существует только для ЛАГ 1-й группы.
Дыхательная недостаточность
Когда легкие пациента с хроническим заболеванием легких более не способны выполнять свои функции, единственным вариантом может стать пересадка этого органа. Первая попытка была предпринята в 1963 году, но до успешной трансплантации прошло еще 20 лет. К сожалению, долгосрочная выживаемость в течение 5 лет до сих пор остается на уровне 50%. Легкие относятся к немногим пересаживаемым органам, на которые ежедневно воздействуют факторы внешней среды и инфекции, сильно усложняющие их защиту. Однако для некоторых пациентов это единственный выход. Назначается комплексная терапия: иммунодепрессанты с целью предотвращения отторжения пересаженного органа и антибиотики для профилактики присоединения инфекции. Оценка трансплантата — сложный процесс, который обычно занимает несколько месяцев. Число донорских органов ограничено, и поэтому некоторым пациентам приходится ждать годами — иногда, ввиду небольшой продолжительности жизни, безуспешно. Несмотря на то что долгосрочные исходы очень разнятся, у меня есть пациенты, которым пересадили легкие более 15 лет назад, и они до сих пор чувствуют себя весьма неплохо.
Если дыхательная недостаточность не носит хронический характер, а развилась, например, вследствие тяжелой пневмонии, у нас есть несколько вариантов лечения. Напомню, что легкие выполняют две основные функции: обогащают кровь кислородом и выводят углекислый газ. Чтобы подобрать лучший вариант поддерживающего устройства, сначала надо определить, какая из этих функций выполняется недостаточно. Самый простой способ — подача кислорода через нос с помощью свободно вставляемой назальной канюли или через маску. При необходимости доставки большего количества кислорода может использоваться высокопоточная назальная канюля (ВПНК). При ее применении поступает подогретый увлажненный воздух, который повышает содержание жидкости в слизи, выстилающей дыхательные пути, что позволяет выводить мокроту и снижать усилия, предпринимаемые для дыхания. Высокая скорость потока и специальная, плотно прилегающая канюля обеспечивают поступление воздуха и более точную доставку большего количества кислорода. Кроме того, для усиления подачи воздуха в легкие можно использовать «неинвазивное» оборудование, позволяющее принудительно подавать воздух в легкие через лицевую маску. Это называется неинвазивной вентиляцией легких (НИВЛ). При использовании НИВЛ у больных с острой дыхательной недостаточностью воздух обычно подается через маску при механической вентиляции с использованием режима BiPAP (от англ. bilevel positive airway pressure — двухфазное положительное давление в дыхательных путях), который обеспечивает два уровня давления на вдохе и выдохе. Кроме того, BiPAP улучшает оксигенацию и помогает избавиться от избытка углекислого газа. НИВЛ может проводиться не у всех больных и зависит от их уровня бдительности и тяжести состояния.
И наконец, в нашем распоряжении есть инвазивная механическая вентиляция легких. Если вам когда-либо выполняли обширное хирургическое вмешательство, то наверняка подключали к такому аппарату в течение процедуры. При механической вентиляции через рот вводится эндотрахеальная трубка, которая, проходя через голосовые связки, достигает трахеи. Эта трубка прикреплена к механическому вентилятору; ее использование обеспечивает врачам самый высокий уровень контроля. Мы можем увеличивать доставку кислорода, повышая его уровень или поддерживая давление в легких в конце выдоха. Этот метод называется PEEP (от англ. positive end expiratory pressure — положительное давление в конце выдоха). Можно также избавляться от углекислого газа, повышая частоту дыхания или увеличивая объем поставляемого воздуха при каждом вдохе.
Есть несколько важных моментов, касающихся механической вентиляции. Первый: обычно мы дышим при отрицательном, а не положительном давлении. Следовательно, механическая вентиляция сама по себе неприятна для пациентов. Вентилятор можно настроить на режим, который способен определить, когда больной хочет сделать вдох, и в соответствующий момент помогать ему. Однако на самом деле пациент все еще испытывает неудобство, и ему может потребоваться седация. Второй момент: необходимо осознать, что слишком много кислорода и глубоких вдохов могут повредить легкие. Врачам всегда приходится соблюдать баланс: лечить острую проблему и не создавать новую. В некоторых случаях повреждение легких настолько выражено, что приходится прибегать к экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО). Для этого в центральные вены вставляются очень широкие катетеры, посредством которых кровь пропускается через аппарат, насыщающий ее кислородом и вновь вливающий ее в организм. Это очень сложная, трудозатратная процедура, доступная только в крупных медицинских центрах.
