По иронии судьбы сегодня спирометрия оказалась в проигрышной ситуации. Рабочая группа Национальной службы профилактики США выступает против широкого скрининга населения с помощью спирометрии, так как доказательства того, что это изменит клинические исходы, еще необходимо получить. Так как большинство заболеваний легких в США диагностируются на довольно поздних стадиях, во многих клинических исследованиях заболеваний, подобных ХОБЛ, довольно сложно доказать, что применение препаратов может изменить течение заболевания. Это можно сравнить с оценкой предотвращения эрозии на участке земли, где часть почвы уже утеряна. Неважно, что предпринять в этот момент: почвы уже нет. Сложно получить доказательства в пользу более широкого применения спирометрии, пока мы не начнем выявлять пациентов с заболеванием на ранних стадиях. Итак, круг замкнулся.
Представьте себе ситуацию, когда половине больных артериальной гипертонией никогда не говорили о том, что у них повышено АД. А из тех, кому говорили, только половине измеряли АД. Они могут начинать принимать препараты или даже менять терапию, однако АД все еще не измеряют. Такое описание хорошо отражает состояние спирометрии в США.
Что это значит для больных? Практикуя в Мичиганском университете, я руковожу клиникой, в которую поступают пациенты с ХОБЛ после пребывания в стационаре по поводу обострения. По нашему опыту, примерно у 10−15% даже нет ХОБЛ, когда они приходят к нам для выполнения тестов. На другом конце спектра у меня пациенты, которых направляют для первичной консультации, и у них уже выявляются заболевания легких на поздних стадиях. Один из таких больных пожимал плечами и говорил, что у него всего лишь небольшая одышка. При измерении функции легких в моем кабинете оказалось, что она настолько нарушена, что мне пришлось начать разговор о пересадке легких уже при самом первом визите. У других же пациентов причины госпитализации могут быть иными, включая фиброз легких, сердечную недостаточность, бронхиальную астму и даже паралич диафрагмы.
Так как же получилось, что в поддержку лечения артериальной гипертонии образовалась такая внушительная доказательная база? Когда в 1932 году Франклин Делано Рузвельт баллотировался на пост президента США, в рамках его избирательной кампании были обнародованы данные о состоянии его здоровья, включавшие результаты измерения АД на уровне 140/100 мм рт. ст.
[79] В наши дни АД считается нормальным при показателях 120/80 мм рт. ст., и сегодня цифры АД Рузвельта вызвали бы тревогу. Но в то время никто и глазом не моргнул. На самом деле общие подходы к ССЗ были настолько несовершенными, что, став 32-м президентом США, Рузвельт сделал своим личным врачом оториноларинголога. В течение нескольких лет АД продолжало расти, достигнув в 1941 году уровня 188/105 мм рт. ст. В 1944 году был поставлен диагноз сердечная недостаточность, а в 1945 году президент Рузвельт умер от инсульта. В то время его АД было на уровне 300/190 мм рт. ст. Сегодня мы понимаем, что, если бы артериальную гипертонию лечили, Рузвельт мог бы избежать как сердечной недостаточности, так и инсульта.
Представления об АД и его взаимосвязи с ССЗ в то время были довольно ограниченными. Но после смерти президента Рузвельта в 1947 году был разработан законодательный акт National Heart Act, позволивший профинансировать один из самых крупных из когда-либо проводившихся эпидемиологических проектов — Фремингемское исследование сердца, ставшее первым длительным исследованием подобного рода. Его целью было изучить факторы, предрасполагающие к развитию ССЗ, на примере жителей города Фремингем в Массачусетсе. Этот город был выбран, с одной стороны, в связи с его расположением недалеко от Гарвардской медицинской школы, а с другой — благодаря энтузиазму, с которым жители восприняли этот проект. В течение последующих 70 лет результаты Фремингемского исследования формировали наши представления о влиянии артериальной гипертонии, ожирения и уровня холестерина на развитие ССЗ. Была получена доказательная база для множества препаратов, которые теперь применяются как для профилактики, так и для лечения этих заболеваний. Постоянное финансирование исследования такого масштаба, в котором принимали участие не только исходно включенные жители города, но и их потомки, было в определенном смысле подвигом. Успех этого проекта был обусловлен самоотверженным отношением многих людей как к организации, так и к непосредственному участию в нем. Для этого было необходимо не только финансирование Национальных институтов здоровья, но и личная и корпоративная поддержка на различных этапах исследования. Однако со временем смертность от осложнений ССЗ стала стабильно снижаться, что помогло сместить фокус внимания в национальном масштабе с лечения заболевания на его профилактику. Частично благодаря Фремингемскому исследованию сердца мы вообще стали обсуждать концепцию здоровья сердца и то, каким образом можно повлиять на факторы риска — АД и уровень холестерина — для поддержания здоровья и профилактики заболевания.
Благодаря успехам этого проекта финансирование исследований в области ССЗ оставалось относительно стабильным. Данные отчета 2019 года, выпущенного ВОЗ, указывают на то, что ССЗ находится на пятом месте по количеству выдаваемых исследовательских грантов
[80]. Действительно, ишемическая болезнь сердца и инсульт — это первая и вторая причины смерти в мире, заслуживающие дальнейшего изучения. Однако ХОБЛ и инфекции нижних дыхательных путей занимают соответственно третье и четвертое места среди причин смерти. При этом ВОЗ сообщает, что по количеству грантов они идут тринадцатыми или семнадцатыми.
Согласно тому же отчету ВОЗ, если исключить финансирование от частных лиц, то Национальные институты здравоохранения представляют собой самый крупный источник грантов на медицинские исследования в мире (рис. 3). Врачи и ученые-медики возлагают большие надежды на финансовую поддержку своей работы со стороны этой организации, особенно в США. Национальные институты здравоохранения финансируют невероятное количество исследований практически во всех областях здоровья человека. Дальнейший анализ показывает, что исторически существует легко предсказуемая взаимосвязь между затраченными средствами и числом случаев нетрудоспособности вследствие заболевания, измеряемое показателем годы жизни, скорректированные по нетрудоспособности (количественная оценка лет жизни, потерянных вследствие неполного здоровья)
[81]. Однако есть нюансы. Есть дополнительные факторы, оказывающие влияние на финансирование, — общественное мнение и защита со стороны пациентов
[82]. Стигматизирующие заболевания, воспринимаемые как возникшие по вине пациента и связанные с такими «плохими привычками», как курение и алкоголизм, «расцениваются» ниже, чем остальные. Например, исследования рака легких и ХОБЛ получили меньше финансирования, чем могли бы, с учетом их общего влияния на здоровье в целом.
