* * *
Ночное апноэ, храп, астма и СДВГ – все эти заболевания имеют связь с затруднениями дыхания в ротовой полости. Нет ни одного профессионала, который бы так часто заглядывал в рот, как стоматологи. Я поговорил с полудюжиной тех из них, которые специализируются на устранении препятствий для дыхания. И вот что они мне рассказали.
Если вы подойдете к зеркалу, откроете рот и посмотрите на заднюю стенку ротовой полости, то увидите там свисающий мясистый отросток. Это нёбный язычок. Если ротовая полость не представляет препятствий для дыхания, то язычок расположен довольно высоко и виден на всем протяжении сверху донизу. Чем глубже свисает язычок в гортань, тем выше риск перекрытия дыхательных путей. В ротовой полости, особо подверженной обструкции, язычок может быть вовсе не виден. Разработана специальная шкала измерения положения языка по Фридману, которая позволяет быстро определить риск затруднений для дыхания.
Далее следует язык. Если он накрывает коренные зубы или имеет по бокам вмятины от них, его следует признать слишком большим, и это повышает риск, что он во время сна будет перекрывать горло.
Перейдем к рассмотрению шеи. Толстая шея сдавливает дыхательные пути. Если окружность шеи превышает 43 сантиметра у мужчин и 40 сантиметров у женщин, велик риск обструкции дыхательных путей. Чем больше ваш вес, тем выше вероятность развития затруднений дыхания, храпа и сонного апноэ, хотя индекс массы тела представляет собой лишь один из многих факторов риска. Тяжелоатлеты часто имеют дело с апноэ и хроническими проблемами дыхания, но у них на дыхательные пути давят не жировые отложения на шее, а мышцы. С подобными проблемами могут столкнуться и худые, словно спица, бегуны, и даже младенцы.
Дело в том, что блокировка дыхательных путей начинается не с шеи, небного язычка или языка, а с ротовой полости, размер которой является постоянной величиной. Девяносто процентов всех обструкций дыхательных путей происходит в области языка, мягкого неба и других тканей ротовой полости. Чем меньше рот, тем сильнее язык, язычок и другие ткани могут перекрывать воздушные пути.
Существуют разные способы исправления этого положения. Доктор Майкл Гелб – известный нью-йоркский дантист, который специализируется на лечении храпа, апноэ, тревожных состояний и других проблем, связанных с дыханием. «Я встречаюсь с такими пациентами каждый день», – сказал он мне, когда я впервые посетил его в клинике на Мэдисон-авеню в Нью-Йорке. Многие из пациентов Гелба, по его словам, не вписываются в традиционный образ. Это люди тридцати с небольшим лет, хорошо физически развитые и успешные. У них в целом хорошее здоровье, но в последние пару лет появились жалобы на усталость, проблемы со стулом, головные боли. У них возникает боль в ушах при глотании. Их лечащие врачи ставят им неправильные диагнозы и прописывают антидепрессанты, но лекарства не действуют. Тогда они прибегают к помощи аппарата СИПАП (от англ. СРАР – continuous positive airway pressure), который через маску нагнетает воздух в легкие сквозь заблокированные дыхательные пути за счет постоянного положительного давления.
СИПАП может спасти жизнь тем, кто страдает от апноэ средней или большой тяжести. Эти аппараты помогли миллионам людей наконец спокойно выспаться. Однако Гелб говорит, что постоянно пользоваться ими неудобно. Кроме того, у многих пациентов нет медицинского диагноза апноэ. Обследования показывают, что они хорошо дышат во сне. Тем не менее они жалуются на усталость, забывчивость и ощущение общего недомогания. Похоже, что у них нет апноэ, но, как считает Гелб, они страдают от серьезных проблем с дыханием. «К тому моменту, когда они объявляются у меня, это просто ходячие мертвецы».
Гелб и его коллеги иногда удаляют миндалины и аденоиды. Эти операции особенно эффективны в детском возрасте: у 50 процентов детей с диагнозом СДВГ симптомы исчезли после удаления аденоидов и миндалин. Однако эффект может оказаться временным. Спустя годы после удаления миндалин у детей могут вновь возникнуть трудности с дыханием. Это происходит потому, что ни удаление миндалин и аденоидов, ни пользование аппаратами СИПАП, ни другие процедуры не обеспечивают долгосрочного решения, так как не затрагивают истинную причину проблемы – слишком маленький размер рта.
Гелб предлагает некоторые меры по коррекции положения головы и шеи, а также разные приспособления, придающие нижней челюсти положение, при котором она не мешает потоку воздуха. Это позволяет избежать ночного апноэ, снизить тревожные чувства и устранить хронические респираторные проблемы по мере взросления. Есть также процедуры, расширяющие пространство ротовой полости.
* * *
Самые первые приспособления, изобретенные ортодонтами, предназначались не для выравнивания зубов, а для расширения рта и открытия дыхательных путей. В середине XIX века стали в массовом порядке рождаться дети с расщелиной в небе (так называемой волчьей пастью) и очень узким Λ-образным сводом ротовой полости. У них были такие маленькие рты, что возникали проблемы с кормлением, речью и дыханием. Дантист и скульптор Норман Кингсли решил помочь им и изобрел в 1859 году приспособление, сдвигавшее челюсть вперед и высвобождавшее в задней части ротовой полости пространство для прохода воздуха. Оно оказалось достаточно действенным. В 1900-е годы французский хирург Пьер Робен создал новое приспособление.
Робен назвал его «моноблоком». Он состоял из фиксатора, который вставлялся в рот и с помощью винта раздвигал его, вынуждая расти вширь. Уже через несколько недель ротовая полость становилась шире, а дыхание пациентов улучшалось.
Моноблок стал родоначальником множества других приспособлений, расширяющих полость рта, которые стали попутно использоваться и для исправления зубов. Зубы естественным образом вырастут ровными и прямыми, если у них достаточно места для этого. Расширители рта возвращали ротовую полость к естественным размерам, давая возможность зубам расти свободно. Эта практика была стандартной на протяжении двадцати лет, да и впоследствии достаточно долго использовалась в Европе.
Однако процесс расширения полости рта требовал опыта и терпения. Результаты зависели от умения дантиста. Кроме того, расширители были очень неудобны, и носить их было некомфортно. При нарушении прикуса, когда верхние зубы выдаются вперед по отношению к нижним, лишь немногие дантисты пытались каким-то образом сдвинуть вперед нижнюю челюсть. Большинство, напротив, старалось сдвинуть назад верхние зубы, еще сильнее уменьшая полость рта.
К 1940-м годам стандартной практикой в стоматологии стало удаление части зубов и выравнивание оставшихся с помощью выпрямительных устройств, надевавшихся на голову, зубных скобок или других приспособлений. С меньшим количеством зубов было легче управляться, и это позволяло получать более стабильные результаты. В 1950-е годы удаление двух, четырех и даже шести зубов одновременно стало обычным делом для ортодонтов в США.
Но следствием такого подхода стали явные проблемы: удаление зубов делало и без того маленькую ротовую полость еще меньше. Возможно, так было удобнее дантистам, но места для дыхания оставалось совсем мало.
Спустя несколько месяцев или лет после того, как пространство во рту было дополнительно сокращено с помощью брекетов и других приспособлений, некоторые пациенты начинали жаловаться на проблемы с дыханием, храп, апноэ, сенную лихорадку и астму, которых никогда не было прежде. При глотании они замечали щелкающий звук в височно-нижнечелюстном суставе. У некоторых даже изменялась внешность: лица удлинялись, становились более плоскими и менее выразительными.
