К сожалению, есть только один способ диагностировать ЭЭ — биопсия пищевода, проводимая с помощью эндоскопии, и подсчет количества эозинофилов в образце ткани. К счастью, в перспективе намечаются новые, менее инвазивные методы диагностики. Пациентам было бы полезно пообщаться с группой специалистов в многопрофильном центре, куда входят терапевты, аллергологи, специалисты по питанию, а часто — социальные работники и психологи. Преимущество здесь в том, что больной за один день сможет посетить сразу нескольких врачей и разработать индивидуальный план на будущее.
Нам еще предстоит многое узнать об ЭЭ и методах его лечения, над этим трудятся специалисты по всему миру. И для детей, и для взрослых лечение одинаково: убрать из рациона основные аллергены, а затем добавлять по одному и проверять состояние с помощью эндоскопии (с использованием видеокамеры на эндоскопе). Это довольно обременительно и утомительно как для больных, так и для их семей. Еще один распространенный метод лечения — прием внутрь топических стероидов (растворов для местного применения). Я знаю семьи, которые используют оба подхода и переключаются между ними.
Моя коллега и подруга доктор Анна Новак-Вегжин — директор программы по лечению детской аллергии в детской больнице Хассенфельда в медицинском центре Лангон при Нью-Йоркском университете. Как и я, она работает с детьми и их родителями, борясь с аллергией и предотвращая развитие новых реакций. Анна также специализируется на ЭЭ. «Это хроническое воспалительное заболевание, у которого бывают хорошие и плохие дни, хотя оно может перейти в ремиссию, — говорит она. — Пациенты обычно крайне аллергичны, и при высоком уровне пыльцы их симптомы ЭЭ ухудшаются. По неизвестным для нас причинам среди мужчин эта проблема распространена больше, чем среди женщин».
Чтобы управлять данным заболеванием, нужно не только контролировать триггеры из окружающей среды (например, воздействие пыльцы). Важно обсуждать стратегию с аллергологом и гастроэнтерологом и принимать совместное решение, чтобы из нескольких вариантов выбрать тот, который лучше подходит вам и вашей семье. Пациенты могут исключить из своего рациона обычные продукты, инициирующие ЭЭ (молоко, пшеницу, яйца, сою, орехи, морепродукты), или не менять рацион, но принимать кортикостероид или жидкий раствор стероида под названием «Будесонид».
Когда не удается справиться с ЭЭ с помощью этих методов, для младенцев и детей постарше используется элементная диета — прием специальных жидких препаратов. Более чем в 90% случаев они эффективны для снятия активного воспаления. Элементные диеты обеспечивают дополнительное питание с помощью специальных составов на основе аминокислот. Эти составы не вызывают аллергической реакции и могут помочь пациентам безопасно удовлетворять свои потребности в питательных веществах. На стадии разработки находится несколько биопрепаратов для ЭЭ (подробнее о них рассказывается в главе 7).
Хотя сам по себе ЭЭ не вызывает анафилактического шока, люди с ним часто также страдают от видов пищевой аллергии, которые могут привести их в отделение экстренной помощи из-за непроходимости воспаленного пищевода. Вот для чего необходимо комплексное лечение. Почему в этом широком и все более усложняющемся спектре появляется ЭЭ? Чтобы ответить на этот вопрос, нам нужно разобраться, из-за чего вообще наблюдается рост числа пищевых аллергий.
ФАКТЫ ПРОТИВ СТРАХА ПЕРЕД ЕДОЙ
• Пищевые аллергии, возбуждающие иммунную систему (на крайней левой части спектра), вызывают симптомы, которые могут затрагивать кожу (крапивница, отек, сыпь), кишечник (боли в животе, рвота, диарея), дыхательную систему (сужение гортани, кашель, затрудненное дыхание, хрипы) и сердечно-сосудистую систему (падение артериального давления, обморок).
• Анафилактический шок — самая серьезная аллергическая реакция; если с ней вовремя не справиться, она может стать опасной для жизни.
• В центре быстрой аллергической реакции находится иммуноглобулин Е (IgE). Это антитело, которое активирует высвобождение других химических веществ, способных оказывать колоссальное биологическое воздействие.
• Кроме реакций на девять основных аллергенов, существуют и другие иммунные реакции. Это синдром альфа-гал (на мясо), пищевая анафилаксия, индуцированная физической нагрузкой (на определенные продукты в сочетании с физическими усилиями), эозинофильные заболевания желудочно-кишечного тракта (на вещества, которые вызывают накопление специализированных лейкоцитов и воспаление в желудочно-кишечном тракте), синдром пищевой аллергии, ассоциированный с пыльцой / оральный аллергический синдром (на определенные фрукты и овощи). Такие реакции нужно выявлять, чтобы понимать, как действовать при их появлении.
Глава 3. Геном, эпигеном, микробиом и риск аллергий. Почему наш организм может запутаться и как это связано с воспалением
Гидеон Лак — профессор, изучающий детскую аллергию в Королевском колледже Лондона, с богатым опытом в этой сфере, всемирно признанный авторитет в области пищевой аллергии. Более двадцати лет назад в своих научных исканиях он обнаружил противоречие, которое требовало решения. Кто-то, возможно, слышал про его исследования, где доказываются преимущества кормления арахисовыми продуктами уже в младенчестве. Такой поворот изменил взгляды на предотвращение пищевых аллергий.
В 1998 году в журнале Lancet Лак представил свою гипотезу о двойном воздействии аллергенов. Согласно его революционной, парадоксальной теории развитие аллергий происходит в результате двух мощных факторов:
1) повреждений на коже, например экземы. В этом случае на ребенка локально воздействуют проникающие через кожу следы белков, которые есть в доме, на телах членов семьи или на поверхностях. Эти белки вызывают аномальный иммунный отклик;
2) отсроченного перорального воздействия пищевых белков, которое мешает организму выработать к ним нормальную толерантность. Иными словами, у детей, которым, к примеру, не начинают давать арахис (или продукты, его содержащие) в возрасте от четырех до шести месяцев с введением в рацион твердой пищи, аллергия на него разовьется с большей вероятностью, чем у детей, которые получали продукты с арахисом.
Что это значит? Мы можем потенциально снизить риск развития пищевых аллергий, заботясь о здоровье кожи ребенка и давая ему в раннем возрасте потенциальные пищевые аллергены, например арахис. Раньше считалось, что защитой от аллергий является исключение соответствующих продуктов из рациона детей как минимум до года (иногда дольше). Однако новые впечатляющие доказательства привели к полному изменению представлений. Сейчас мы знаем, что чем позже вы дадите ребенку определенные аллергенные продукты, тем выше риск развития аллергии на них.
В 2000 году Американская академия педиатрии рекомендовала начинать давать арахисовые продукты детям с высоким риском развития пищевой аллергии (который оценивается по наследственности) не раньше трехлетнего возраста. Возможно, эти указания появились в ответ на рост аллергии на арахис и вследствие опасений по поводу неизвестных причин такого роста. Это не помогло, и количество случаев продолжало увеличиваться. К 2008 году, когда не было обнаружено никаких данных, подтверждающих эффективность такого отложенного ввода аллергена, Академия отменила свои рекомендации и предоставила решение этого вопроса педиатрам и родителям. В 2017 году Национальный институт аллергии и инфекционных заболеваний опубликовал новые рекомендации по профилактике аллергии на арахис у детей. Они базировались на отчете экспертной группы, в которую мне посчастливилось входить. Мы рассмотрели все имеющиеся данные клинических исследований, в том числе знаковую работу группы Лака, которая называлась «Изучение раннего употребления арахиса». В частности, новые директивы рекомендуют приучать ребенка к арахисовой пище уже в возрасте от четырех до шести месяцев, чтобы снизить риск развития пищевой аллергии. Предлагается вводить содержащие арахис продукты в рацион младенцев в четыре месяца, если это дети из группы высокого риска (с тяжелой экземой), и в шесть месяцев — если это дети из группы низкого риска. Сначала нужно предложить ребенку смесь из двух чайных ложек однородной арахисовой пасты и примерно двух чайных ложек воды (более подробную информацию смотрите в приложении А). Если в четыре-шесть месяцев вводить такие аллергены детям с высоким риском аллергии, то это помогает значительно снизить риск развития реакции на арахис — до 80%.
