Существуют различные типы пищевых провокационных проб. Чаще всего встречается открытый способ, когда пациент употребляет продукт (например, арахисовую пасту), при этом и он, и врач знают о провокационной пробе. В случае слепого исследования пищу употребляют в замаскированной форме (в капсуле или в смеси с другими продуктами, чтобы скрыть вкус и текстуру), при этом врач знает о тестировании, а пациент — нет. Наконец, золотым стандартом для точного подтверждения пищевой аллергии является двойное слепое плацебо-контролируемое исследование. В этом случае врач и пациент не знают, является ли компонент из пробы аллергеном или плацебо. Как минимум за две недели до тестирования соответствующий продукт нужно убрать из рациона.
Хотя пищевые провокационные пробы могут напугать своими последствиями, они позволяют перейти к следующим этапам в постановке окончательного диагноза и в лечении. Я никогда не забуду пробу с яйцом, которую в три года перенесла моя дочь. Нас попросили принести ту еду, которую мы вводим в рацион. Это был омлет с сыром. Я поняла, как тяжело мне с каждым ее укусом наблюдать за реакцией и как здорово ощущать, что при увеличении дозы никакой реакции не появляется. После этого идешь домой в восторге от результата и от того, что теперь можно добавить в рацион ребенка еще один продукт. Если же пероральная провокационная проба показывает наличие серьезной пищевой аллергии, то можно обратиться к новым методам лечения (например, пероральной иммунотерапии), чтобы научить иммунную систему постепенно переносить увеличение количества продукта.
Исследования показывают, что в любом случае — помогло ли вам тестирование с помощью провокационной пробы или нет — результат теста полезен. А все потому, что теперь вы понимаете, есть у вас настоящая аллергия или нет. Старое изречение гласит: «Знание — сила». Вы прояснили не только ситуацию, но и то, что делать дальше. Если реакция дошла до необходимости получения адреналина, то и здесь можно найти плюс — вы получили представление о действии адреналина. Если же вы сомневаетесь в наличии настоящей пищевой аллергии, то лучше обсудить применение провокационной пробы с аллергологом.
Возможно, в будущем этот метод вообще не понадобится, поскольку мы разработаем более удобные механизмы тестирования. Сюда войдут биомаркеры, компонентная диагностика и картирование эпитопов для выявления аллергии и прогнозирования степени ее тяжести. Представьте себе простой анализ крови, который может показать ваши аллергены почти со стопроцентной точностью. Такие революционные методы диагностики находятся на стадии экспериментов, однако уже имеются многообещающие результаты, способные изменить ситуацию с пищевыми аллергиями в жизни всех людей — от младенцев до пожилых. Определенную роль будут играть и другие тесты, которые могут выявить конкретные гены, участвующие в аллергической реакции. Пусть мы не способны изменить реальный ген, который влияет на риск аллергии у человека, но, может быть, мы сумеем изменить то, как функционирует этот ген. Это действительно медицина XXI века. В этом состоит суть эпигенетической медицины — в возможности влиять на поведение статической ДНК при динамической экспрессии в организме. В этом также суть точной медицины, которая подбирает уникальное персонализированное лечение для человека в соответствии с его физиологией. В итоге диагностика из проблемной области может превратиться в определенный исчерпывающий протокол.
ЗАМАСКИРОВАННЫЕ ИМИТАТОРЫ: СМЕШАННАЯ ПИЩЕВАЯ АЛЛЕРГИЯ
Смешанные расстройства вызваны как IgE-зависимыми, так и IgE-независимыми механизмами, которые воздействуют на кожу (атопический дерматит) и желудочно-кишечную систему (эозинофильные заболевания желудочно-кишечного тракта — ЭЗЖКТ). Эозинофильный эзофагит и различные ЭЗЖКТ, включая эозинофильный гастрит (ЭГ), эозинофильный гастроэнтерит (ЭГЭ) и эозинофильный колит (ЭК), связаны с хроническим воспалением пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки соответственно. При этом биопсия демонстрирует повышенное количество эозинофилов. Люди с такими расстройствами могут испытывать целый спектр симптомов: от общей боли в животе до рвоты, диареи и трудностей с глотанием и прохождением пищи. Поскольку многие реакции перекрываются симптомами других заболеваний, я называю их замаскированными имитаторами.
Пациенты с ЭЗЖКТ часто имеют и другие аллергии, например атопический дерматит и астму. Однако необходимо исключить иные патологические состояния, которые могут дать те же симптомы, включая паразитические инфекции, воспалительное заболевание кишечника и некоторые виды рака. Для выявления таких заболеваний нужен опытный гастроэнтеролог. Больным с несколькими аллергическими проблемами (астмой, ринитом, пищевыми аллергиями, экземой) и хроническими проявлениями со стороны ЖКТ, которые сохраняются более трех недель, необходимо обратиться к гастроэнтерологу для дальнейших обследований (например, эндоскопии). Клинические симптомы сильно отличаются в зависимости от затронутой области желудочно-кишечной системы, и их можно использовать, чтобы различить те или иные ЭЗЖКТ. Самым распространенным заболеванием среди ЭЗЖКТ является эозинофильный эзофагит, поэтому давайте рассмотрим его подробнее.
Эозинофильный эзофагит
Эозинофильный эзофагит (ЭЭ), кратко описанный в части I, — относительно новое заболевание, которое впервые было зафиксировано в 1993 году, а врачи стали активно знакомиться с ним в начале 2000-х. Характерный признак этой болезни — хроническое воспаление пищевода, связанное с большим количеством эозинофилов (разновидность клеток-лейкоцитов). Распространенность ЭЭ, по-видимому, растет, и наше недавнее исследование показало, что в США болезнь поражает одного-двух человек на тысячу (взрослых и детей). Как уже отмечалось, ЭЭ может проявиться в любом возрасте и чаще встречается у мужчин, чем у женщин. У детей старшего возраста и взрослых симптомы включают болезненное глотание, ощущение застревания пищи в горле / области шеи / груди, жжение и боль в груди при глотании. У детей младшего возраста и младенцев самыми частыми симптомами являются отрыжка, рвота, боли в животе, отказ от еды и задержка в развитии. На удивление часто у всех категорий наблюдается кашель во время еды. Могут отмечаться и дополнительные симптомы: более длительное время приема пищи, скопление пищи во рту, избыточное количество жидкости для запивания, а также чрезмерное пережевывание или долгое нахождение пищи во рту перед глотанием.
Без лечения постоянные проявления и хроническое воспаление могут навредить пищеводу и потенциально привести к фиброзу и рубцеванию. Важно правильно диагностировать ЭЭ, пока он не нанес серьезного вреда организму. По перекрывающимся симптомам ЭЭ совпадает с другими кишечными заболеваниями, такими как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, диспепсия, целиакия, синдром раздраженного кишечника (смотрите ниже) и воспалительные заболевания кишечника (включающие болезнь Крона и язвенный колит).
Хорошая новость в том, что ЭЭ можно достаточно легко диагностировать с помощью эндоскопии, когда врач исследует состояние пищевода и с помощью биопсии ищет характерные клетки-эозинофилы. В настоящее время основной способ выяснить, что на самом деле вызывает ЭЭ, — это исключающая диета с целью вычеркнуть из рациона подозрительные продукты. За последнее десятилетие метод активно развивался. Первоначально диеты включали шесть продуктов, часто ассоциируемых с ЭЭ: коровье молоко, сою, пшеницу, яйца, арахис / орехи и морепродукты. Пациент возвращает в свой рацион эти продукты по одному и на каждом этапе проходит эндоскопическое обследование, чтобы установить соответствующий аллерген и определить долгосрочную диетическую терапию.
