Целиакия и непереносимость глютена
Одна моя подруга, педиатр из Сиэтла (штат Вашингтон), узнала о своей целиакии окольными путями. Ее сестра много лет страдала от анемии и плохо реагировала на препараты железа. Проницательный терапевт решил проверить наличие целиакии, несмотря на отсутствие классических симптомов в желудочно-кишечном тракте, и поставил диагноз с помощью биопсии. Примерно в то же время сын подруги, которому было двенадцать, находился под наблюдением врача, поскольку плохо рос. Узнав о диагнозе сестры, подруга решила проверить и сына. У мальчика оказался очень высокий уровень антител tTG, указывающий на целиакию, и биопсия подтвердила этот диагноз. Тогда стали исследовать всю семью, и в итоге самой подруге тоже диагностировали целиакию. Узнав о наличии проблем с кишечником и риске различных осложнений, они научились вести здоровый образ жизни без глютена. После этого у сестры прошла анемия, а сын стал быстрее прибавлять в росте.
Проверка на целиакию рекомендуется всем пациентам, симптомы которых похожи на непереносимость глютена. Кроме того, группы с высоким риском следует проверять в любом случае. Это люди, у которых есть близкие родственники (первая степень родства) с целиакией или другими заболеваниями, которые повышают риск целиакии: аутоиммунным тиреоидитом, диабетом первого типа, аутоиммунной болезнью печени, синдромом Дауна, селективной недостаточностью иммуноглобулина А (IgA), синдромом Тернера, синдромом Вильямса, ювенильным хроническим артритом.
Прежде всего нужно сделать анализы крови для определения уровней IgA и трансглутаминазы (tTG-IGA). Этот высокоспециализированный тест отличается чувствительностью и экономичностью по сравнению с другими тестами на антитела. Если уровень IgA нормален, а tTG-IGA — нет, то потребуется биопсия кишечника. Дополнительные методы тестирования могут включать поиск в крови определенных антител, указывающих на целиакию, таких как антиэндомизиальные антитела, антитела к дезамидированным пептидам глиадина, антиглиадиновые антитела и антиретикулиновые антитела. Как и при любых подобных процедурах, здесь могут наблюдаться ложноположительные и ложноотрицательные результаты. Для подтверждения диагноза и рекомендаций по лечению можно использовать дополнительное генетическое тестирование и биопсию кишечника. Я понимаю, что употребляю сейчас множество терминов, однако обретение надлежащего словарного запаса поможет вам лучше понять, что происходит при тестировании и диагностике. Как всегда, нужно обсудить эти процедуры с вашим лечащим врачом и специалистами-гастроэнтерологами.
Определение непереносимости глютена при отсутствии целиакии (также известной как чувствительность к глютену, не связанная с целиакией) — дело более сложное. Не существует анализов крови, которые дадут однозначный диагноз (хотя проблема затрагивает не менее 18 миллионов американцев). Реальное количество людей с непереносимостью глютена неизвестно, поскольку для этого нет тестов. Диагноз ставят путем исключения: сначала человека проверяют на целиакию и аллергию на пшеницу. Если результаты отрицательные, но пациент продолжает чувствовать себя плохо при употреблении глютена, то считают, что у него имеется непереносимость глютена. Должна вам напомнить: те, кто думает, что у них есть реакция на глютен, но нет целиакии, на самом деле могут проявлять реакцию на другие компоненты пшеницы.
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь развивается, когда отрыжка желудочных кислот содержимого желудка попадает в пищевод и вызывает неприятные симптомы, похожие на жжение. Заболевание весьма распространено: предполагается, что им страдают 25–35% населения США. Обычно ГЭРБ диагностируют только на основании клинических симптомов, но некоторым больным для подтверждения может понадобиться эндоскопия. Классические симптомы — ощущение жжения в горле, кислый вкус во рту, трудности с глотанием, временами боль в груди. Лечение обычно начинается с изменений в рационе с целью убрать триггеры (например, кофеин, острую пищу, газированные напитки) и с приема лекарственных препаратов, таких как блокаторы H2-гистаминовых рецепторов (например, «Пепсид», «Зантак») и ингибиторы протонного насоса
[71] (например, «Прилосек», «Нексиум»). В сложных случаях и при рецидивах могут потребоваться длительная терапия и обращение к гастроэнтерологу.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы появляется, когда верхняя часть желудка выпячивается через отверстие в диафрагме в грудную полость. Симптомы очень похожи на ГЭРБ, однако у пациентов с грыжей могут наблюдаться приступы в зависимости от ее типа. Чаще всего (95% случаев) диагностируется так называемая скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Ее определяют обычно на основании глотания бариевой каши и/или эндоскопии. Лечение обычно включает в себя изменение образа жизни (снижение массы тела, ограничение кофеина, острой пищи и так далее), использование ингибиторов протонного насоса и в некоторых случаях — хирургическое вмешательство.
Другие имитаторы
Не забрасывая вас подробностями, упомяну менее распространенные имитаторы: эзофагит, гастрит, расстройства перистальтики кишечника, инфекции бактериального и вирусного происхождения, дивертикулит, нарушения пищевого поведения, некоторые виды рака, дисфункция голосовых связок и симулятивное расстройство (симулирование у себя симптомов болезней).
ОСНОВНЫЕ ИМИТАТОРЫ: IGE-НЕЗАВИСИМАЯ ПИЩЕВАЯ АЛЛЕРГИЯ
В настоящее время не существует утвержденных тестов для подтверждения IgE-независимой пищевой аллергии, а поэтому диагностировать такие типы пищевой аллергии труднее. Эти имитаторы в основном воздействуют на желудочно-кишечный тракт и почти всегда поражают детей. IgE-независимые реакции обычно отличаются задержкой, и симптомы наблюдаются через час и даже через несколько дней после употребления предполагаемого аллергена. Как я уже говорила, в этом случае выработки IgE не происходит. Хорошо известные IgE-независимые желудочно-кишечные пищевые аллергии включают синдром энтероколита, индуцированный пищевыми белками (СЭИПБ), аллергический проктоколит, индуцированный пищевыми белками (АПИПБ), и энтеропатию, индуцированную пищевыми белками (ЭИПБ). Они встречаются нечасто и обычно возникают в младенчестве; далее дается их краткий обзор.
СИНДРОМ ЭНТЕРОКОЛИТА, ИНДУЦИРОВАННЫЙ ПИЩЕВЫМИ БЕЛКАМИ
Синдром энтероколита, индуцированный пищевыми белками (СЭИПБ), впервые проявляется в младенчестве, причем самыми распространенными инициаторами-триггерами являются коровье и соевое молоко. Впрочем, имеются сообщения, что заболевание вызывают и другие продукты, таких как зерновые (преимущественно рис), мясо, овощи и фрукты. Симптомы могут быть острыми и хроническими; чаще всего встречается острая форма. Обычно СЭИПБ развивается у младенцев в возрасте до девяти месяцев. Симптомы проявляются через 1–4 часа после приема пищи, и реакции весьма сильны. Определение СЭИПБ — сложная задача, поэтому распространены неправильные диагнозы. Обычно диагностика основывается только на истории болезни, отсутствии симптомов после удаления продукта из рациона и (при необходимости) на пищевой провокационной пробе, выполняемой в клинике. В крайне редких случаях СЭИПБ развивается у более старших детей и взрослых в качестве реакции на моллюсков. Чтобы убедиться в отсутствии пищевой аллергии, ваш аллерголог может провести дополнительное кожное тестирование. СЭИПБ нередко встречается в клинических условиях IgE-зависимой пищевой аллергии. Недавно наша группа опубликовала оценку, что в США врачи диагностируют СЭИПБ одному из двухсот детей и одному из четырехсот пятидесяти взрослых. Но у людей с пищевой аллергией СЭИПБ встречается существенно чаще: у одного из двадцати пяти детей и одного из ста пятнадцати взрослых.
