В идеальном случае терапия, конечно, должна приводить к выздоровлению и давать человеку возможность употреблять бессимптомно любое количество аллергена — даже при внешних активационных факторах (например, болезни в острой фазе или физической нагрузки). Такое устойчивое восприятие чужеродного антигена как собственного называется иммунологической толерантностью. Предполагается, что в норме так и должно происходить. Когда дети перерастают аллергию, мы говорим, что у них появилась толерантность. Если для поддержания такого состояния требуется постоянное воздействие аллергена, это часто называют устойчивой неотвечаемостью. В этой области ведутся активные исследования. Мы пока не знаем всех биологических механизмов, лежащих в основе того, как человек избавляется от пищевой аллергии и может продолжать выдерживать определенное количество аллергена без регулярного воздействия. Это похоже на поддержание мышц в форме: чтобы они оставались сильными, вам нужно их нагружать, но вопрос в степени и частоте этой нагрузки.
В настоящее время самыми изученными способами лечения пищевой аллергии являются различные методы внесения аллергена при иммунотерапии: под язык (сублингвальный способ), через кожу (кожный способ) или проглатывание (пероральный способ). Курс лечения включает постепенное ежедневное увеличение вводимых доз экстрактов аллергена — от нескольких месяцев до нескольких лет. Доминирующая цель иммунотерапии — увеличить то пороговое количество аллергена, которое может вызывать реакцию. В первую очередь такой терапией мы должны обеспечить защиту от случайного проглатывания. Предстоит изучить многое, чтобы добиться настоящей толерантности и найти реальное лечение.
Сублингвальная иммунотерапия
Сублингвальный — это медицинский синоним слова «подъязычный». Во время СЛИТ пациент получает небольшое растворенное количество аллергена, которое держит под языком несколько минут (чтобы оно всосалось), а затем выплевывает или глотает. В результате аллерген попадает в клетки слизистой оболочки ротовой полости, что способствует появлению толерантности к продукту. Во время фазы эскалации (так называют время увеличения дозы) количество аллергена повышается, пока не достигнет уровня ежедневной поддерживающей дозы. Обычно люди начинают лечение интервалами по две недели при клиническом наблюдении. Если начальная доза хорошо переносится, пациенты повторяют ее ежедневно дома, повышая через каждые две недели, пока не будет достигнута поддерживающая доза.
Некоторые протоколы СЛИТ позволяют менять дозу и увеличивать количество аллергена раз в неделю, причем частично такие процедуры можно проводить дома. В результате метод дает значительное преимущество перед ПИТ в отношении времени и затрат, связанных с частым посещением клиники. Как только достигнута фаза поддержания дозы, терапия продолжается в течение нескольких месяцев или нескольких лет. Это своеобразная тренировочная площадка для иммунной системы, которая (как мы надеемся) «переключает передачу» и снижает свою чувствительность к аллергену. Хотя подобная форма лечения, похоже, не дает такого сильного иммунологического эффекта, как ПИТ (возможно, из-за ограничений на величину дозы под языком), тем не менее она является многообещающим лечением.
На данный момент СЛИТ используется для лечения аллергии на арахис, лещину, молоко, киви и персики. Как и в случае с ПИТ, некоторые аллергологи предлагают использовать СЛИТ для всех пищевых аллергенов и аллергенов окружающей среды. Было проведено хорошо спланированное клиническое исследование, охватившее несколько медицинских центров. В результате лечения четырнадцать из двадцати испытуемых, в течение сорока четырех недель проходивших СЛИТ для предотвращения аллергии на арахис, смогли съесть около шести арахисовых орехов либо минимум в десять раз больше арахисового порошка, чем до начала терапии. Затем за этими пациентами наблюдали в период длительной фазы поддержания дозы, во время которой безопасность СЛИТ была подтверждена. Более 98% всех доз были введены без побочных эффектов, если не считать легкого покалывания и зуда в полости рта и горле. Не потребовалось ни одной дозы адреналина.
Другие исследования подтвердили эти успешные результаты. Но все еще продолжаются более масштабные клинические испытания для поиска ответа на дополнительные вопросы. Некоторые аллергологи предлагают использовать СЛИТ, однако пока этот метод остается экспериментальным и широкого распространения не получил. Единственные формы СЛИТ, которые утвердило агентство FDA, — это таблетки от амброзии таких пастбищных трав, как тимофеевка, и от пылевых клещей. Подобные таблетки под языком повышают толерантность к веществу, которое вызывает у вас аллергию, и ослабляют симптомы. Капли от аллергии не утверждены FDA и являются препаратами офф-лейбл
[77] в США. На них не распространяется большинство программ страхования.
Кожная иммунотерапия
Изначально кожную иммунотерапию (КИТ) изучали в качестве метода лечения аллергического ринита, но в связи с распространением внимания к пищевой аллергии за последние несколько десятилетий переключили на пищевую аллергию. В соответствии с названием метода во время КИТ на иммунные клетки кожи воздействуют очень маленькими дозами пищевого белка, который наносят на липкий пластырь. Пациент носит его и регулярно меняет. Пластырь содержит фиксированное количество микрограммов белка, но увеличивается продолжительность его ношения. В этом отличие от ситуации с ПИТ, когда дозировка меняется каждые две недели под медицинским наблюдением, пока не будет достигнута поддерживающая доза. Сначала пластырь держат три часа под наблюдением врача, затем в течение первой недели его носят шесть часов в день, в течение второй недели — двенадцать часов в день, а начиная с третьей и далее — по двадцать четыре часа. У большинства людей проблем с пластырями нет, но в случае появления кожных реакций можно использовать антигистаминные средства или местные кортикостероиды.
Разрабатываются пластыри для лечения аллергии на арахис, молоко и яйца. Сейчас в основном в испытаниях на животных и на людях тестируются пластыри с арахисом. На момент написания этой книги дальше всего в КИТ продвинулся пластырь Viaskin Peanut
[78] (созданный французской компанией DBV Technologies). Он прошел масштабные клинические испытания (фаза III)
[79], определявшие безопасность и эффективность для людей с аллергией к арахису, и результаты выглядят многообещающими. Также сообщалось, что некоторый положительный эффект получен при небольших клинических испытаниях (фаза II) безопасности и эффективности пластыря Viaskin Milk
[80] для лечения аллергии на молоко. В 2019 году детская больница Филадельфии сообщила, что примерно половина детей с эозинофильным эзофагитом, индуцированным молоком, которых лечили с помощью пластыря Viaskin Milk в течение одиннадцати месяцев, продемонстрировала улучшение симптомов и — что самое главное — нормализацию биопсии. Это было первое исследование, где изучалось, как такой пластырь может помочь людям с хроническим эозинофильным эзофагитом, который не поддается лечению. И снова полученные результаты дают надежду. Пластырь для яиц Viaskin Egg находится на доклинической стадии разработки
[81].
