Пероральная иммунотерапия
Наконец мы подходим к наиболее перспективному методу, на котором основаны все терапии. При пероральной иммунотерапии люди употребляют в пищу постепенно увеличивающиеся дозы вещества, вызывающего аллергию. Так они обезоруживают иммунную систему и эффективно переучивают ее, чтобы она не пыталась сражаться при встрече с проблемной пищей даже в минимальных количествах. Как я уже описывала, ПИТ имеет долгую историю, и самое раннее сообщение о лечении аллергии на яйцо было опубликовано почти сто лет назад.
Обычно ПИТ начинается с очень маленьких доз пищевого аллергена, употребляемых под наблюдением врача. Эти дозы постепенно увеличиваются, пока не будет достигнута маленькая переносимая доза, которую можно ежедневно принимать дома. Ее повышают раз в неделю или в несколько, пока пациент не приходит к поддерживающей дозе. Далее он принимает ее ежедневно в течение месяцев или даже лет. Типичная доза пищевого белка при ПИТ измеряется в миллиграммах или граммах.
Пациенты с пищевыми аллергиями могут обратиться к ПИТ, участвуя в клинических испытаниях или во время терапии у частного аллерголога. В клинических испытаниях ПИТ использовали для устранения аллергии на следующие продукты: молоко, яйцо, арахис, орехи, пшеница, соя, кунжут, топленое молоко и яйцо кокот (запеченное яйцо). Поскольку механизм действия ПИТ, по-видимому, одинаков для всех изучаемых продуктов, теоретически она должна работать для всех IgE-зависимых пищевых аллергий. Однако пока убедительнее всего выглядят результаты, полученные в испытаниях для арахиса. На втором месте идет пшеница.
Как вы уже читали, первое разрешение на лечение с помощью ПИТ управление FDA выдало в 2020 году. Препарат Palforzia
[82], разработанный компанией Aimmune Therapeutics и ранее известный под маркировкой AR101, — это продукт из арахисовой муки. Дозировка Palforzia стандартизирована: она начинается с одного и того же небольшого количества и повышается по единому графику до единой конечной ежедневной поддерживающей дозы в 300 мг арахисового белка. Это примерно эквивалентно одному ядрышку арахиса и меньше, чем большинство поддерживающих доз при ПИТ для арахиса. В 2020 году было объявлено, что после ежедневного лечения в течение двух лет свыше 80% пациентов (в возрасте от четырех до семнадцати лет) успешно снизили чувствительность к арахисовому белку — до 2000 мг белка (эквивалентно примерно семи ядрышкам арахиса). Хотя FDA пока не одобрила Palforzia для взрослых, ситуация, вероятно, изменится, а многие врачи в своей практике уже использовали собственные версии ПИТ для арахиса для пациентов всех возрастов. Возникает вопрос: сколько докторов лечат пациентов вне рамок клинических исследований?
По некоторым оценкам, число специалистов в США, которые предлагают пероральную иммунотерапию офф-лейбл, составляет примерно 2% от числа всех сертифицированных аллергологов. Доктор Сакина Байовала, автор книги The Food Allergy Fix (Устранение пищевой аллергии), — сертифицированный аллерголог. Она ведет частную практику в Большом Чикаго и много лет помогает бесчисленным страдальцам справляться со своим недугом, а иногда и избавиться от него. Она взялась за случай Сьюзен Тателли, продолжив ее иммунотерапию после клинических испытаний. «Для аллергологов тут нет ничего нового, — отмечает она. — У нас это получается неплохо». Однако когда она больше десяти лет назад только начинала работать в качестве специалиста, практикующего ПИТ, ей пришлось стартовать с нуля. Тогда утверждалось, что ПИТ можно проводить только в условиях исследований. Однако Байовала и другие врачи увидели возможность раздвинуть рамки и помочь людям не только с обеспечением безопасности, но и с улучшением качества их жизни. «Я потратила несколько лет, изучая протоколы и изменяя их в дополнение к моим собственным протоколам», — говорит она. Есть ряд нестандартизированных протоколов, однако представители этой специальности очень тесно сотрудничают между собой: делятся данными, обсуждают сложные случаи и создают оптимальные методики для улучшения терапии.
Доктор Байовала работает с пациентами всех возрастов — от младенцев до взрослых — и регулярно проводит комплексную ПИТ (например, одновременно для арахиса, кешью и грецких орехов или одновременно для молока и яиц). Она признает, что для определенных возрастов лечение идет лучше. В детстве иммунная система более податлива, а десенсибилизация взрослых пациентов требует большего времени. У подростков также бывают проблемы с соблюдением предписаний. Случай со Сьюзен относится к историям успеха, и врач во многом объясняет этот успех храбростью, целеустремленностью и самоотверженностью пациентки. Для Сьюзен было важно помочь будущим поколениям людей, страдающим от пищевой аллергии.
Мы знаем, что значительная часть людей с пищевой аллергией (а также их родителей и людей, о них заботящихся) опасается столкнуться с серьезной аллергической реакцией при случайном взаимодействии со своим аллергеном. Поэтому в последнее время уделяется большое внимание разработке инструментов для более точного оценивания этих сведений от пациентов. Мои коллеги Пол Детжен и Манодж Уорриер — опытные аллергологи, которые регулярно лечат своих пациентов с помощью пероральной иммунотерапии в своей частной практике. За последний год мы начали разрабатывать и тестировать новый набор анкет, цель которых — оценить, как меняется качество жизни пациентов (и тех людей, которые о них заботятся) в результате пероральной иммунотерапии. В настоящее время считается, что большинство методов лечения не излечивает полностью от аллергии, но снижает потенциальные риски, связанные со случайным воздействием аллергена. Поэтому особенно важно понимать, как лечение пищевой аллергии влияет на тревоги и качество жизни людей.
Доктор Уорриер с оптимизмом смотрит на будущее этой технологии. Он отмечает, что выбор ПИТ — личное дело каждого. Любое лечение должно адаптироваться под медицинские данные, потребности и цели конкретного пациента, и решение лечиться тоже в целом является личным выбором. Он говорит: «Самое большое удовлетворение в медицинской карьере я получил от запуска первой программы ПИТ в местном сообществе, однако важно осознавать, что ПИТ — это всего лишь один из вариантов терапии, который для одних пациентов и семей целесообразен, а для других — нет. Для моей старшей дочери, страдавшей от нескольких аллергий, и для многих других пациентов в моей практике обращение к ПИТ было правильным решением. Однако не следует считать, что такая терапия является обязательным или единственным способом справиться с аллергиями. Для многих людей отлично работает метод строгого избегания аллергена».
Доктор Ричард Вассерман, медицинский директор отделения педиатрической аллергии и иммунологии детской больницы в Далласе и управляющий партнер в Allergy Partners в Северном Техасе, работает над публикацией данных по ПИТ. Их он получил от частных аллергологов по всей стране, чтобы лучше понять факторы, связанные с результатами ПИТ. Его национальная сеть консультантов по ПИТ насчитывает свыше четырехсот участников и продолжает расти. Это говорит о повышении популярности ПИТ как нового метода лечения пищевой аллергии в США.
