• Другие препараты: метадон, суматриптан, ондансетрон, цизаприд.
Американские рекомендации (Ackerman, M. J. et al., 2015) в отношении участия в соревновательном спорте лиц с синдромом СУИ QT (за исключением СУИ QT I типа), в сравнении с европейскими, являются более мягкими – допуск разрешен при условии наличия автоматического внешнего дефибриллятора на объекте спорта и соревнований. По мнению же европейских экспертов (Pelliccia А. et al., 2021), эффективность использования автоматического внешнего дефибриллятора в таких случаях не дает 100 % гарантии выживания спортсмена. Кроме того, у бессимптомных носителей мутации СУИ QT даже без удлиненного интервала QT, отрицательный стресс-тест не имеет прогностической ценности в плане развития жизнеопасных аритмий на тренировках и соревнованиях.
Что касается отечественных рекомендаций по допуску совершеннолетних спортсменов с синдромом СУИ QT к занятиям спортом (Шарыкин А. С. с соавт., 2020), то они более строгие, чем зарубежные, и включают следующие предостережения:
1. Занятия спортом лицам с СУИ QT (корригированный интервал QT>470 мс у мужчин и >480 мс – у женщин) не рекомендуются.
2. У бессимптомных лиц с генетически подтвержденным СУИ QT при QTc<480 мс может быть рассмотрен допуск к умеренной физической активности с оздоровительной целью на фоне постоянной терапии бета-блокаторами.
3. Асимптомным гено-позитивным спортсменам, допущенным к занятиям спортом, следует:
• избегать длительных соревнований на выносливость;
• избегать препаратов, удлиняющих интервал QT;
• избегать дегидратации/потери электролитов;
• иметь персональный автоматический внешний дефибриллятор;
• тренироваться в условиях возможности получения неотложной помощи.
Синдром Бругада
Синдром Бругада – наследственное нарушение сердечных ионных каналов с повышенным риском фибрилляции желудочков сердца и ВСС у людей со структурно нормальным сердцем (см. рис. 9, 12).
Большинство людей с данным заболеванием остаются бессимптомными на протяжении всей жизни. Как правило, аритмические события происходят во время сна или отдыха, при лихорадочных состояниях или, иногда, после теплового удара. Пациентам после успешной реанимации по поводу ВСС или аритмического обморока, следует провести имплантацию кардиовертера-дефибриллятора.
На сегодняшний день нет доказательных исследований о прямой связи физических нагрузок с НРС при синдроме Бругада (Pelliccia А. et al., 2021).
Определенную опасность для бессимптомных лиц представляет только синдром Бругада I типа. Им следует избегать прием препаратов, способствующих развитию жизнеопасных НРС (их перечень размещен на сайте www.brugadadrugs.org). Провоцирующим моментом является также перегревание, поэтому лицам с синдромом Бругада необходимо отказаться от горячих ванн, бань, саун, тренировок в жаркую/влажную погоду и при высокой температуре в залах. Таким лицам противопоказаны виды спорта на выносливость (марафон, триатлон идр.), которые способствуют повышению температуры тела. Нельзя допускать гипертермии при лихорадочных заболеваниях.
Руководство Европейского общества кардиологов по спортивной кардиологии (Pelliccia А. et al., 2021) рекомендует бессимптомным лицам с синдромом Бругада I типа занятия всеми видами спорта, кроме выносливости. Такой же подход применим и в отношении генотип-позитивных спортсменов, но без ЭКГ-изменений и/или зарегистррованных НРС. В соответствии с рекомендациями ESC, в случае имплантации кардиовертера-дефибриллятора занятия спортом, при условии отсутствия симптомов, возможны через 3 мес.
Национальные рекомендации по допуску совершеннолетних лиц с каналопатиями к занятиям спортом (Шарыкин А. С. с соавт., 2020) содержат более жесткие ограничения:
1. При подозрении на каналопатию занятия любыми видами спорта до окончательной диагностики запрещены.
2. Спортсменам с подозрением на патологию или с диагностированной канал опатией необходимо пройти консультацию специалиста-аритмолога или генетика, обладающего достаточной квалификацией и опытом наблюдения за такими больными.
3. Пациент и его семья должны быть проинформированы о заболевании, пройти соответствующую терапию, в результате которой не должно быть симптомов на протяжении, по меньшей мере, 3 мес.
4. Лицам с QT-интервалом ≤340 мс занятия спортом не рекомендуются. Для асимптомных пациентов с QT в диапазоне 341–360 мс без случаев внезапной сердечной смерти у родственников допустима легкая или умеренная физическая активность с оздоровительной целью.
5. При катехоламинергической полиморфной желудочковой тахикардии – симптомной или асимптомной, но проявляющейся желудочковой бигеминией, куплетами или пароксизмами тахикардии при нагрузке, занятия спортом не рекомендуются. Индивидуально могут быть рассмотрены показания к занятиям низкоинтенсивными видами спорта класса IA (см. табл. 2).
7.6.2. Допуск спортсменов с патологическими изменениями на электрокардиограмме и нарушениями ритма сердца
Первичной диагностической оценкой любого спортсмена, проходящего скрининг на сердечные заболевания, является ЭКГ, имеющая высокую чувствительность и специфичность (94 % и 93 % соответственно) в выявлении потенциальной кардиальной патологии у спортсменов (Harmon K. G., Zigman M., и Drezner J. A., 2015). Последние обновленные международные рекомендации по интерпретации ЭКГ спортсменов – Уточненные критерии Сиэтла (Sharma S. et al., 2017), которые разработаны для возрастной категории атлетов от 12 до 35 лет, учитывают особенности представителей как «белых», так и афро-карибских этнических групп и признаны методом оптимального кардиологического скрининга спортсменов (Sharma S. et al., 2017). При патологической ЭКГ или наличии 2-х признаков пограничной ЭКГ Уточненные критерии рекомендуют проведение дальнейшей диагностики на предмет выявления ССЗ (см. главу 2).
При допуске к занятиям спортивной деятельностью лиц с нарушениями ритма сердца или потенциально аритмогенными состояниями специалисту необходимо получить ответ на три главных вопроса:
1. Существует ли риск развития опасных для жизни спортсмена аритмий (желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков, остановки сердца)?
2. Можно ли организовать контроль за ритмом сердца спортсмена не только в состоянии покоя, но и во время тренировок и соревнований для оценки динамики этих изменений?
3. Есть ли прогрессирование НРС с ростом стажа занятий спортом?
7.6.2.1. Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия
Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия (НЖТ) без синдрома предвозбуждения и сопутствующих структурных заболеваний сердца не представляет угрозы для жизни, хотя аритмия может привести к головокружению и потере работоспособности, что потребует прекращения физических нагрузок. Для продолжения спортивной карьеры следует рассмотреть возможность абляции. Противопоказаны виды спорта, при которых потеря сознания может в значительной мере повысить риск смертности (например, авто– и мотогонки, дайвинг, горнолыжный спорт и др.) (Pelliccia А. et al., 2021).
