К экстрасистолам так называемой «группы риска», которые могут быть потенциально опасными в плане развития ВСС, относятся (Гаврилова Е. А., 2019):
•частые экстрасистолы;
• множественные экстрасистолы (см. рис. 20, 21);
• учащение числа экстрасистол от УМО к УМО;
• экстрасистолы с широким QRS (≥130 мс);
• учащение числа экстрасистол при физических нагрузках (адренергическая стимуляция), нагрузочном тестировании, в т. ч. – до отказа;
• полиморфные и политопные экстрасистолы;
• симптомные экстрасистолы;
• экстрасистолы у лиц с семейным анамнезом ВСС и КМП;
• экстрасистолы с сопутствующими электрокардиографическими паттернами;
• экстрасистолы с выявлением патологических субстратов на ЭхоКГ и МРТ сердца, визуализирующие структурные повреждения сердца;
• экстрасистолы с коротким интервалом сцепления (R на Т-зубец) (рис. 35).
Рис. 35. Экстрасистола с коротким интервалом сцепления у марафонца
Современные консенсусные стандарты интерпретации ЭКГ у спортсменов предполагают, что две или более ЖЭ на ЭКГ покоя за 10 с записи – повод для углубленного обследования бессимптомного спортсмена. Однако даже одна экстрасистола на ЭКГ покоя из «группы риска» может иметь злокачественный характер, быть тревожным сигналом в отношении ВСС и требует глубокой клинической оценки.
A. Cipriani et al. (2019) доказали более высокую распространенность патологических миокардиальных субстратов (в основном срединные и субэпикардиальные неишемические рубцы ЛЖ) на МРТ сердца у спортсменов с индуцируемыми физической нагрузкой ЖЭ в сравнении с теми атлетами, у которых отмечалось снижение числа экстрасистол при ФН. Наибольшая вероятность аномалий на МРТ сердца была выявлена у подгруппы спортсменов с сочетанием таких ЭКГ-признаков, как аномалии реполяризации на исходной ЭКГ и полиморфные ЖЭ, индуцируемые физической нагрузкой.
А. Pelliccia et al. (2021) на основании анализа литературы сделали вывод, что ЖЭ, провоцируемые физической нагрузкой, чаще связаны со структурными заболеваниями сердца, такими как кардиомиопатия, миокардит и заболевания ионных каналов. В то же время, если ЖЭ становятся менее частыми или исчезают с увеличением физической нагрузки, они, как правило, являются идиопатическими и доброкачественными и чаще всего имеют происхождение из миокарда путей оттока ПЖ или ЛЖ. Однако даже доброкачественные ЖЭ могут со временем ухудшать сократительную функцию ЛЖ.
В консенсусном документе Рабочей группы по спортивной кардиологии Европейского общества кардиологов 2006 г. предусматриваются достаточно строгие критерии отбора лиц с ЖЭ: спортсменов, у которых отмечается более 2000 экстрасистол в сутки (даже при отсутствии структурного заболевания сердца), при условии, что экстрасистолы не исчезают после 3–6 мес. детренирования, рекомендуется исключать из соревновательной спортивной деятельности.
Согласно рекомендациям Американской кардиологической ассоциации и Американской коллегии кардиологов (Priori S. G. et al., 2015), спортсмены с ЖЭ, в т. ч. парными, при отсутствии структурных заболеваний сердца могут участвовать во всех соревновательных видах спорта. Однако интенсивность нагрузок этих спортсменов должна быть ниже порога, при котором возможно возникновение связанных с аритмией симптомов, таких как пресинкопальное состояние, головокружение или одышка. При выявлении сердечно-сосудистых заболеваний этим лицам могут быть разрешены только занятия видами спорта низкой интенсивности.
В одном из последних европейских документов – Руководстве Европейского общества кардиологов по спортивной кардиологии и физическим упражнениям у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (Pelliccia А. et al., 2021) отмечается, что основной принцип допуска спортсменов с ЖЭ к соревновательным видам спорта и участию в соревнованиях – это исключение лежащих в основе экстрасистолий структурных сердечных или наследственных аритмогенных заболеваний. Для этого необходима оценка морфологии ЖЭ на ЭКГ, проведение ЭхоКГ, холтеровского мониторирования и стресс-теста. При тахизависимой экстрасистолии и выявлении ЖЭ из «группы риска» может потребоваться проведение МРТ сердца для исключения аномалий ткани миокарда, которые невозможно выявить при эхокардиографии.
Согласно национальным рекомендациям (Шарыкин А. С. с соавт., 2020), условия допуска лиц с желудочковой экстрасистолией к занятиям спортом включают следующий алгоритм действий.
1. Асимптомные спортсмены с единичными или единичными куплетами в покое и при нагрузке и отсутствием симптомов и дисфункции ЛЖ могут быть допущены ко всем видам спорта. В протоколе нагрузочного теста должно быть предусмотрено достижение максимальной ЧСС для выявления тахизависимых ЖЭС.
2. Исключение структурных или электрических аномалий сердца у спортсменов при ≥2 на исходной ЭКГ и наличии одного или нескольких следующих признаков:
• занятия видами спорта на выносливость с высокой интенсивностью нагрузок;
• преждевременная ВСС или кардиомиопатия в семейном анамнезе;
• сопутствующие патологические изменения на ЭКГ;
• наличие симптомов;
• необычная морфология ЖЭС (по типу БЛНПГ + отрицательный или неопределенный QRS в отведениях II, III, aVF и положительный в aVL; по типу БПНПГ + широкий комплекс QRS);
• короткий интервал сцепления.
3. При персистировании или нарастании частоты во время нагрузки, переходе в повторяющиеся эпизоды, особенно в сочетании с симптомами (головокружение, слабость, диспноэ), занятия спортом ограничивают на 3–6 мес. с последующим повторным обследованием.
4. При сохранении после периода детренинга количества более 10 % за сутки, увеличении эктопии и/или эпизодах желудочковой тахикардии при нарастании нагрузки рекомендуются дополнительные исследования в виде МРТ с контрастом и плановое ЭФИ с возможной абляцией.
5. При сочетании частых или комплексных ЖЭС с наличием фиброза миокарда (МРТ с контрастом) или дисфункции ЛЖ занятия спортом исключаются.
При куплетах, триплетах и неустойчивой желудочковой тахикардии (ЖТ):
1. Спортсмены без структурных изменений и дисфункции желудочков сердца, каналопатий или воспалительных заболеваний, с исчезновением аритмии при нагрузке и отсутствием полиморфных ЖТ могут быть допущены к занятиям всеми видами спорта. В протоколе нагрузочного теста должно быть предусмотрено достижение максимальной ЧСС. Необходимо углубленное кардиологическое обследование каждые 6 мес.
2. Спортсмены с ЖТ в сочетании со структурными отклонениями сердца (в т. ч. фиброзом) или каналопатиями должны быть отстранены от занятий соревновательными видами спорта.
