3. Симптомным пациентам с полиморфными ЖТ рекомендуется МРТ с контрастированием, а также ЭФИ для идентификации очагов ЖТ и возможной абляции.
4. Эффективность проведенной терапии (абляции) необходимо оценивать с помощью нагрузочного и электрофизиологического тестов. К высокоинтенсивным занятиям допуск может быть разрешен, если аритмия не возникает в условиях, которые индуцировали ее до лечения, но не ранее чем через 3 мес. после последнего эпизода тахикардии.
7.6.3. Допуск совершеннолетних спортсменов с пороками сердца
7.6.3.1. Допуск совершеннолетних спортсменов с врожденными пороками сердца
Несмотря на то что физическая активность является эффективной терапевтической стратегией для улучшения самочувствия и тренировки кардиореспираторной системы больных с врожденными пороками сердца (ВПС), их участие в соревнованиях, особенно на высоких этапах спортивной подготовки, – проблема недостаточно изученная и не имеющая однозначного решения. Pelliccia А. et al. (2021) приводят данные о том, что при исследовании 2352 олимпийских спортсменов только у 9 из них (0,4 %) был выявлен врожденный порок сердца. Не случайно количество научных исследований в отношении выбора допустимой физической активности взрослым лицам с врожденными пороками сердца весьма невелико (Tran D. et al., 2020).
В 2020 г. были опубликованы обновленные Рекомендации ESC по участию в соревновательном спорте подростков и взрослых спортсменов с ВПС (Budts W. et al., 2020). В документе предложен новый подход к определению критериев допустимой физической активности лиц с ВПС, основанный на учете гемодинамических, электрофизиологических и функциональных параметров, а не степени анатомических поражений клапанов, как было ранее. Рекомендации содержат комплексный алгоритм оценки состояния здоровья и стратификации рисков спортсменов с ВПС, желающих участвовать в соревновательных видах спорта.
Данный алгоритм включает 5 шагов.
Шаг 1. Сбор анамнеза и физикальное обследование с целью выявления кардиальных жалоб и симптомов, таких как боль в груди, головокружение и обморок при физической нагрузке, снижение физической работоспособности. Сюда же входит сбор спортивного анамнеза: вид спорта, объем и интенсивность тренировок, уровень квалификации спортсмена для оценки гемодинамической нагрузки.
Шаг 2. Оценка параметров сердца в состоянии покоя, куда входит исследование структуры и функции желудочков по ЭхоКГ, а также оценка объемов и функции желудочков, фиброзов миокарда с помощью МРТ.
В таблице 35, в соответствии с европейскими рекомендациями 2020 г. (Budts W. et al., 2020), представлены значения толщины и массы миокарда при различных степенях гипертрофии миокарда левого желудочка у спортсменов.
Таблица 35
Степени гипертрофии миокарда левого желудочка для оценки состояния здоровья и стратификации рисков спортсменов с ВПС
(Budts W. et al., 2020)
Размеры аорты оцениваются как нормальные при диаметре ≤35 мм, как пограничные – при диаметре ≥35< 40 мм.
К патологическим изменениям на ЭКГ относят: наличие желудочковых аритмий, длительную продолжительность комплекса QRS, фрагментацию QRS, дисперсию интервала QT. Проводится оценка насыщения артериальной крови кислородом.
Шаг 3. Оценка во время стресс-тестирования, которое проводится с мониторированием ЭКГ в 12 отведениях для выявления сердечных аритмий, нарушений проводимости и ишемических изменений. Выявление нарушений ритма во время физической нагрузки увеличивает риск внезапной смерти спортсменов с ВПС в 6,6 раза. Проводится анализ МПК, нарушений аэробного и анаэробного метаболизма. Реакция артериального давления во время физической нагрузки оценивается как патологическая при повышении систолического артериального давления на 25 мм рт. ст. и более (при максимуме до 220 мм рт. ст. у мужчин и 200 мм рт. ст. у женщин), а также падении систолического артериального давления. При стресс-ЭхоКГ патологическими признаками являются увеличение клапанных градиентов и повышение давления в легочной артерии.
Шаг 4. Рекомендации по выбору уровня физической активности. При оценке изученных кардиологических параметров как нормальных или свидетельствующих о незначительных изменениях морфологии сердца спортсмены могут участвовать во всех соревновательных видах спорта.
Шаг 5. Динамическое наблюдение за спортсменом.
Несмотря на то, что предложенный Budts W. et al. (2020) оценочный алгоритм основан на экспертных заключениях, он, на наш взгляд, имеет недостаточную доказательную базу (уровень доказательности С) и не исключает принятие индивидуальных решений о возможности занятий спортивной деятельностью. К тому же план ведения спортсмена следует периодически пересматривать, поскольку любые изменения функционального состояния или симптомов заболевания должны быть поводом для прекращения участия в соревнованиях до получения результатов повторной оценки.
При этом рекомендации Budts W. et al. (2020) не применимы к спортсменам с сопутствующими врожденными или наследственными нарушениями ритма или проводимости, кардиомиопатиями, изолированными врожденными аномалиями коронарных артерий и системной артериальной гипертензией.
Не случайно Peter N. Dean и Robert W. Battle (2016) в своем обзоре подчеркивают, что в отношении пороков сердца практикующим врачам следует руководствоваться не только существующими рекомендациями по допуску спортсменов, но и учитывать недостаточную научную обоснованность данного вопроса, ограниченную доказательную базу проводимых по данной теме исследований (Lampert R., Zipes D. P., 2018). Сегодня лишь несколько работ (с относительно небольшими размерами выборки) указывают на благоприятный эффект физических нагрузок на ССС взрослых пациентов с ВПС (Tutarel O., Gabriel H., Diller G. P., 2013). При этом, по мнению, например, M. A. Chaix et al. (2016), взрослым лицам с врожденными пороками сердца лишь за редким исключением следует рекомендовать заниматься спортом.
Очевидно, что решение как о допуске, так и об ограничениях должно приниматься с учетом прогноза заболевания не только для здоровья и жизни спортсмена, но и его соревновательной деятельности. Чем выше этап спортивной подготовки, тем интенсивнее тренировочные и соревновательные нагрузки и больше шансов для декомпенсации и развития осложнений.
Чем старше спортсмен, тем длиннее его спортивный анамнез и анамнез заболевания. При решении вопроса о допуске следует внимательно изучить динамику развития заболевания по данным углубленных медицинских обследований.
Необходимо оценить все кардиологические жалобы, наличие синкопальных и пресинкопальных состояний, нарушений ритма сердца, появление и, тем более – рост легочной и артериальной гипертензии, увеличение размеров полостей сердца и толщины миокарда (Chaix M. A. et al., 2016). Противопоказанием к занятиям спортом являются цианотичные («синие») врожденные пороки сердца, в т. ч. оперированные.
