Согласно российским методическим рекомендациям 2020 г. (Шарыкин А. С. с соавт., 2020), вопросы допуска спортсменов с МС должны решаться в зависимости от степени тяжести заболевания. Так, в частности:
1. Спортсмены с незначительным МС (площадь >2,0 см2, средний градиент в покое <10 мм рт. ст.), синусовым ритмом и систолическим давлением в легочной артерии во время физической нагрузки <50 мм рт. ст. могут быть допущены к занятиям любыми видами спорта.
2. Спортсмены с умеренным МС (площадь <1,5 см2), как с синусовым ритмом, так и с фибрилляцией предсердий, должны быть отстранены от занятий спортом.
У спортсменов с клапанной митральной регургитацией (МР) тяжесть МР связана с величиной регургитационного объема. Интенсивные ФН способствуют выраженному увеличению объема регургитации, что приводит к дилатации ЛЖ, увеличению давления и объема левого предсердия и росту давления в легочной артерии. При этом при нормальных размерах сердца и давлении в легочной артерии, а также отсутствии у лиц с МР нарушений сердечного ритма большинство международных рекомендаций, в частности, рекомендации ACC/AHA, предписывают им допуск к занятиям любыми видами спорта (Bonow R. O. et al., 2015).
Российские рекомендации спортсменам с МР определяют следующие условия допуска (Шарыкин А. С. с соавт., 2020):
1. Спортсмены с незначительной/умеренной МР, синусовым ритмом и нормальными размерами/функцией ЛЖ и при отсутствии признаков легочной гипертензии могут быть допущены к занятиям любыми видами спорта.
2. Спортсмены с незначительной/умеренной МР, синусовым ритмом и нормальной функцией ЛЖ в покое, незначительным увеличением ЛЖ (КДР <60 мм, или <35 мм/м2 у мужчин и <40 мм/м2 у женщин) могут быть допущены к некоторым низкоинтенсивным видам спорта (класс IA, см. табл. 2) с условием эхокардиографического исследования каждые 6 мес.
3. Спортсмены с тяжелой МР и увеличением ЛЖ более 60 мм, легочной гипертензией или дисфункцией ЛЖ в покое (ФВ <60 % или КСР ЛЖ >40 мм) должны быть отстранены от занятий любыми видами спорта.
4. Пациенты с постоянной и пароксизмальной фибрилляцией предсердий, вынужденные принимать антикоагулянты, не должны участвовать в тех видах спорта, где повышен риск получения травмы.
Занятия спортом после замены клапанов очень проблематичны. У большинства пациентов наблюдается трансвальвулярный градиент различной степени тяжести, который может усугубляться во время физической нагрузки (Bonow R. O. et al., 2015). Кроме того, после имплантации механического протеза (что часто встречается у молодых пациентов, нуждающихся в замене клапана) требуется хроническая антикоагуляция, значительно усложняющая спортивную деятельность.
В соответствии с национальными рекомендациями (Шарыкин А. С. с соавт., 2020), допуск спортсменов с заменой митрального клапана к занятиям спортом возможен при следующих условиях:
1. Спортсмены с биопротезом митрального клапана, не принимающие антикоагулянты, без нарушений работы клапана и с нормальной функцией левого желудочка могут быть допущены к низкодинамичным видам спорта (класс IA, см. табл. 2).
2. Спортсмены с механическими или биологическими протезами аортального клапана, их нормальной работой и не нарушенной функцией ЛЖ могут быть допущены к низкодинамичным видам спорта (класс IA).
3. Спортсменам, желающим заниматься видами спорта более высокого класса, чем IA, необходимо проведение максимального нагрузочного теста для определения толерантности к физической нагрузке, симптомов и гемодинамической реакции на нагрузку (стресс-ЭхоКГ).
4. Вне зависимости от других факторов спортсмены с механическими или биопротезами митрального или аортального клапанов, принимающие антикоагулянты, должны избегать тех видов спорта, при которых есть риск получения травмы.
7.6.4. Занятия спортом с кардиостимулятором и имплантируемыми кардиовертерными дефибрилляторами
Согласно Руководству Европейского общества кардиологов по спортивной кардиологии (Pelliccia А. et al., 2021), лица с электрокардиостимуляторами (ЭКС) могут участвовать в соревновательных или рекреационных видах спорта при отсутствии структурных или других заболеваний сердца, при которых физические упражнения запрещены.
ЭКС у спортсменов требуют индивидуального программирования. Следует избегать видов спорта, при которых возможно повреждение ЭКС (травма грудной клетки, ключицы). При занятиях игровыми видами спорта рекоменовано ношение изолирующей подкладки.
Что касается имплантируемых кардиовертерных дефибрилляторов, то в отчете междунароного Реестра спортивной безопасности (Heidbuchel H. et al., 2019) было показано, что за 44 мес. наблюдения за 440 спортсменами с имплантируемыми кардиовертерами-дефибрилляторами, занимающимися различными видами спорта, в т. ч. травмоопасными, у них не было зарегистрировано ни одного эпизода смертей, аритмий и травм.
Тем не менее, занятия спортом с кардиовертерами-дефибрилляторами не должны быть разрешены спортсменам со структурными заболеваниями сердца, являющимися противопоказаниями для занятий спортом, поскольку спортивная деятельность может способствовать прогрессированию основного заболевания, например, аритмогенной кардиомиопатии (Olshansky B. et al., 2019).
Спортсменам с кардиовертерами-дефибрилляторами должно быть рекомендовано включение их в программы дистанционного мониторинга ЭКГ (Pelliccia А. et al., 2021).
В РФ лица, перенесшие внезапную остановку сердца и которым имплантированы кардиовертеры-дефибрилляторы, к занятиям спортом не допускаются (Шарыкин А. С. с соавт., 2020).
Заключение по главе 7
При отсутствии соответствующих нормативно-правовых актов и клинических рекомендаций по допуску совершеннолетних лиц к занятиям спортом, с указанием допустимых нозологий и противопоказаний, врач может взять на себя ответственность по допуску спортсмена со структурной патологией сердца при выявленном низком риске ВСС по результатам углубленного кардиологического обследования. В разделе 7.6.1. подробно рассмотрены заболевания, являющиеся факторами риска ВСС.
Особенно сложным является принятие решения о допуске, когда патология у спортсмена обнаруживается только на этапе высшего спортивного мастерства, особенно у члена сборной команды РФ с высокими спортивными результатами. В этом случае необходимо индивидуальное ведение бессимптомного спортсмена врачом по спортивной медицине совместно с кардиологом, с регулярным проведением врачебно-педагогических наблюдений на тренировках и мониторированием всех функций сердца как в покое, так и при нагрузочном тестировании до отказа. Отрицательная динамика заболевания при стресс-тестировании и со стажем спортивной карьеры служит поводом для отстранения спортсмена от спортивной деятельности, вне зависимости от этапа спортивной подготовки. Чем ниже этап спортивной подготовки и интенсивней нагрузки, тем более жесткой должна быть врачебная тактика, независимо от спортивных результатов атлета.
