В последние годы в связи с улучшением ЭхоКГ-диагностики и активным внедрением в спортивную кардиологию магнитно-резонансной томографии были пересмотрены нормы допустимых изменений размеров сердца для спортсменов.
Согласно Олимпийскому руководству по спортивной кардиологии 2017 г. и Европейскому руководству 2019 г., пределом расширения полости ЛЖ у взрослых спортсменов-мужчин считается 64 мм, а верхним пределом толщины миокарда – 12 мм; у женщин – не более 57 мм и 11 мм соответственно. У подростков качественные изменения ССС аналогичны изменениям, происходящим у взрослых спортсменов, но меньшие количественно. Так, для подростков мужского пола пределом расширения полости левого желудочка считается 58 мм, а пределом толщины миокарда – 12 мм; для подростков женского пола – 54 мм и 11 мм соответственно. Верхний предел нормы толщины миокарда у взрослых чернокожих спортсменов мужского пола установлен 15 мм, у женщин – 12 мм; у чернокожих подростков-юношей – 14 мм, чернокожих юных спортсменок – 11 мм.
Исследования МРТ-визуализации сердца, проведенные у спортсменов, подтвердили эхокардиографические данные о вызванном тренировкой ремоделировании камер сердца, характеризующемся дилатацией желудочков. Продемонстрировано значительное влияние объема тренировок на абсолютные размеры желудочков сердца, особенно правого. Опыт проведения МРТ сердца спортсменов показал, что верхние границы размеров желудочков сердца у них выше, чем те, которые установлены в современных рекомендациях для общей популяции. У спортсменов были отмечены более высокие средние показатели, верхние и нижние пределы для абсолютных и индексированных значений конечно-диастолического и систолического размеров желудочков, в большей степени – правого. При этом верхняя граница абсолютной и индексированной ММЛЖ оказалась в пределах референтного диапазона массы миокарда для общей популяции.
Параллельно с морфологическим и электрофизиологическим ремоделированием происходит изменение регуляции сердца, связанное с высокой автономией и вариабельностью его функционирования, а также со снижением симпатической и ростом парасимпатической регуляции, снижением централизации управления ритмом сердца, переходе аппарата кровообращения на более экономичный тип работы в покое и высокий уровень мобилизационных способностей при нагрузке.
К сожалению, провести грань между здоровьем, предпатологическим и патологическим состоянием сердечно-сосудистой системы спортсмена не просто. Парадоксальность и сложность ситуации заключается в том, что, в отличие от клинической кардиологии, где нарушения морфологического характера, как правило, сопровождаются нарушениями сердечной функции, у спортсменов выраженные морфологические и электрофизиологические изменения в сердце зачастую сочетаются с сохранением высокого, недоступного здоровому, но нетренированному человеку, функционального состояния аппарата кровообращения и соревновательной активности.
Именно длительно сохраняющееся высоким функциональное состояние и скудость клинических проявлений, нередко встречающиеся при развитии патологических изменений сердца у спортсменов, затрудняет взаимопонимание между кардиологом, врачом по спортивной медицине и тренером и создает опасность неконтролируемого прогрессирования патологического процесса.
Поскольку морфологические изменения нарастают постепенно, исподволь, поначалу не снижая функциональных возможностей организма спортсмена, это затрудняет дифференциальную диагностику между физиологическим и патологическим спортивным сердцем и требует от врача не просто хорошей клинической подготовки, но и знаний функциональных методов исследования сердца.
Современные подходы, которые все шире используются при обследовании спортсменов, открывают перспективы раннего выявления скрытых нарушений при наличии поражения сердца, что обеспечивает возможность дифференциальной диагностики между физиологическим спортивным сердцем и развитием его перенапряжения, а также заболеваний, не связанных с тренировочными и соревновательными нагрузками.
Список литературы к главе 1
1. Баевский, Р. М. Оценка адаптационных возможностей организма и риск развития заболеваний / Р. М. Баевский, А. П. Берсенева. – М.: Медицина, 1997. – 265 с.
2. Бокерия, Л. А. Вариабельность сердечного ритма: методы измерения, интерпретация, клиническое использование / Л. А. Бокерия, О. Л. Бокерия, И. В. Волковская // Анналы аритмологии. – 2009. – Т. 6. – № 4. – С. 21–32.
3. Валанчюте, А. Л. Внезапная смерть молодых спортсменов: данные посмертной коронарографии / А. Л. Валанчюте, В. В. Лясаускайте // Архив патологии. – 1994. – Т. 26. – № 2. – С. 42–44.
4. Гаврилова, Е. А. Клинические и экспертные вопросы электрокардиографии в спортивной медицине / Е. А. Гаврилова. – М.: Спорт, 2019. – 272 с.
5. Гаврилова, Е. А. Спорт, стресс, вариабельность / Е. А. Гаврилова – М.: Спорт. – 2015. – 170 с.
6. Гаврилова, Е. А. Спортивное сердце. Стрессорная кардиомиопатия / Е. А. Гаврилова. – М.: Советский спорт, 2007. – 200 с.
7. Гаврилова, Е. А. Факторы риска внезапной сердечной смерти спортсменов на разных этапах спортивной подготовки по данным кардиологического обследования / Е. А. Гаврилова, О. С. Ларинцева // Спортивная медицина: наука и практика. – 2018. – Т. 8. – № 2. – С. 33–36.
8. Граевская, Н. Д. Влияние спорта на сердечно-сосудистую систему / Н. Д. Граевская. – М.: «Медицина», 1975. – 281 с.
9. Дембо, А. Г. Некоторые вопросы спортивной кардиологии / А. Г. Дембо // В кн.: Проблемы спортивной медицины. – М., 1965. – С. 38–39.
10. Дембо, А. Г. О перенапряжении здорового и больного сердца / А. Г. Дембо // Клиническая медицина. – 1966. – № 11. – С. 50–59.
11. Дембо, А. Г. Спортивная кардиология: руководство для врачей / А. Г. Дембо, Э. В. Земцовский. – Л.: Медицина, 1989. – 464 с.; ил.
12. Дембо, А. Г. Эхокардиография и корреляционная ритмография в оценке функционального состояния спортсменов / А. Г. Дембо, Э. В. Земцовский, Б. А. Фролов. – Л.: Институт им. П. Ф. Лесгафта, 1979. – 60 с.
13. Дибнер, Р. Д. О дифференциальной диагностике хронического перенапряжения сердца у спортсменов / Р. Д. Дибнер // Кардиология. – 1986. – № 3. – С. 108–111.
14. Зеленин, В. Ф. Сердце и спорт / В. Ф. Зеленин // Теория и практика физической культуры. – 1928. – № 1.
15. Земцовский, Э. В. Спортивная кардиология / Э. В. Земцовский. – СПб.: Гиппократ, 1995. – 448 с.
16. Ланг, Г. Ф. Вопросы патологии кровообращения и клиники сердечно-сосудистых болезней / Г. Ф. Ланг // Биомедгиз. – 1936. – № 1.
17. Макаров, Л. М. Разработка методических рекомендаций по критериям допуска несовершеннолетних спортсменов к тренировкам и спортивным соревнованиям в соответствии с видом спорта, спортивной дисциплиной, полом и возрастом при заболеваниях, патологических состояниях и отклонениях со стороны сердечно-сосудистой системы (в части врожденных пороков сердца, приобретенных клапанных пороков сердца, артериальной гипертензии, сотрясения сердца / Л. М. Макаров, Ю. В. Мирошникова, В. Н. Комолятова и др. – М.: ФМБА России. – 2020. – 113 с.
