По мнению N. M. Panhuyzen-Goedkoop et al. (2018), уточненные рекомендации существенно облегчают врачу проведение скрининга потенциально опасных в плане ВСС заболеваний сердца, однако далеко не исключают получение его ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Для их минимизации врач должен быть хорошо подготовленным, обладать знаниями последних ЭКГ-критериев интерпретации ЭКГ у спортсменов и понимать, что изменения ЭКГ могут быть очень тонкими и трудно распознаваемыми. Врач, в частности, должен знать, что при миокардите, сотрясении сердца, тупой травме грудной клетки изменения ST-T не всегда присутствуют изначально. А некоторые врожденные аномалии, например аномалии коронарных артерий, катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия не могут быть идентифицированы только в состоянии покоя. Также врач должен учитывать, что уточненные рекомендации по интерпретации ЭКГ 2015 г. не доработаны в отношении таких этнических групп, как латиноамериканцы, азиатские и смешанные этнические группы, а также в отношении спортсменов старше 35 лет и детей младше 12 лет.
Эти и другие нерешенные вопросы интерпретации ЭКГ диктуют настоятельную потребность в проведении дальнейших исследований эффективности обновленных международных критериев ЭКГ в предотвращении остановки сердца и ВСС у спортсменов.
2.3. Гендерные особенности ЭКГ у спортсменов
B. Bessem et al. (2017) при обследовании 1436 спортсменов выявили значительно более высокую долю изменений на ЭКГ у мужчин в сравнении с женщинами, в частности, по синусовой брадикардии (38,3 % против 23,0 %), по НБПНПГ (15,0 % против 3,7 %), по СРР (4,5 % против 1,0 %) и изолированным амплитудным критериям QRS для ГЛЖ (26,3 % против 4,6 %). Все различия были статистически значимы (р≤0,001).
G. Finocchiaro et al. (2017), обследовав более 1000 высококвалифицированных спортсменов, выявили амплитудные критерии ГЛЖ у 14 % женщин и у 42 % мужчин, а отклонение оси сердца влево – у 0,4 % женщин и 4 % мужчин. Инверсия зубца Т, напротив, была более распространенной у женщин-спортсменок (9 % против 4 % у мужчин). Эти результаты были подтверждены исследованием А. Malhotra et al. (2017), по данным которого инверсия зубца Т отмечалась у 6,5 % спортсменок против 2,1 % мужчин. Было также показано, что нарушения реполяризации, свойственные чернокожим спортсменам-мужчинам, редко наблюдается у чернокожих спортсменок (Finocchiaro G., 2018).
G. McClean et al. (2018) в своем мета-анализе исследований, где изучалась связь между фибрилляцией предсердий и спортивной деятельностью, показали значимое преобладание данного ЭКГ-критерия у мужчин-спортсменов в сравнении с женщинами. По мнению авторов, связано это с тем, что у спортсменок наблюдается менее выраженное ремоделирование предсердий, чем у мужчин.
2.4. ЭКГ спортсменов детского и подросткового возраста
Поскольку в уточненных рекомендациях 2015 г. отсутствуют критерии оценки ЭКГ у юных спортсменов до 12 лет, то при интерпретации ЭКГ у данной когорты спортсменов требуются, прежде всего, знания особенностей детской ЭКГ (Malhotra A. et al., 2017).
Интерпретация ЧСС, временных интервалов, оси сердца, отрицательных прекордиальных Т-зубцов и признаков гипертрофии на ЭКГ детей зависит от возраста и роста юного спортсмена. При этом ЭКГ детей постепенно переходит от правого доминантного паттерна к типичному внешнему виду взрослого человека к концу полового созревания. Rijnbeek P. R. et al. (2001) предложили центили нормальных значений показателей для детской ЭКГ.
L. Calo et al. (2015) при обследовании 2267 футболистов 8–18 лет (средний возраст 12 лет) выявили инверсию зубца Т у 136 атлетов (6 % от общего числа обследованных), практически всегда в отведениях V1-V3 (более 90 %). При этом только у 4,8 % спортсменов из 136 это было связано с заболеванием сердца. Инверсия Т в боковых отведениях в 60 % случаев была вызвана гипертрофией миокарда ЛЖ или кардиомиопатией.
Migliore F. et al. (2012) при обследовании 2765 спортсменов от 8 до 18 лет ювенильные Т обнаружили только в 4,7 % случаях. По данным M. Papadakis et al. (2009), инверсия Т была выявлена у 8,4 % юных спортсменов младше 14 лет и только у 1,7 % подростков 14 лет и старше. Инверсия зубца Т в боковых и нижних отведениях была редкой (0,1 и 0,9 % соответственно) и часто сочеталась с патологией. Авторы пришли к выводу, что инверсия зубца Т в нижних и/или боковых отведениях у молодого спортсмена или персистенция инверсии зубца Т после полового созревания требует всесторонней оценки и долгосрочного наблюдения.
По данным последних публикаций, инверсия Т за пределами V3 встречается у меньшинства здоровых 14–16-летних спортсменов, а признаки ЭКГ-адаптации, такие как критерии напряжения для гипертрофии предсердий и желудочков, появляются у спортсменов не ранее 12 лет (McClean G. et al., 2018, 2019; Malhotra A. et al., 2020). G. McClean et al. (2019) предлагают при дифференциации между физиологической ювенильной и патологической морфологией зубца Т у детей и подростков учитывать не столько хронологический возраст спортсмена, сколько его биологический возраст, что, по их мнению, является более надежным критерием. При этом, учитывая отсутствие конкретных рекомендаций по интерпретации ЭКГ у детей-спортсменов, авторы допускают использование для подростков существующих рекомендаций по интерпретации ЭКГ для взрослых спортсменов.
Более подробно инверсия зубца Т на ЭКГ рассмотрена в главе 3 «Патологическое спортивное сердце».
2.5. Национальные рекомендации по допуску и тактике ведения спортсменов с некоторыми изменениями на ЭКГ
Национальные рекомендации «Критерии допуска совершеннолетних лиц к занятиям спортом (тренировкам и спортивным соревнованиям) в соответствии с видом спорта, спортивной дисциплиной, полом и возрастом при заболеваниях, патологических состояниях и отклонениях со стороны сердечно-сосудистой системы» (Шарыкин А. С. с соавт., 2020) по допуску и тактике ведения спортсменов с изменениями на ЭКГ разработаны с учетом российского опыта и рекомендаций Американской коллегии кардиологов (АСС) и Американской кардиологической ассоциации (AHA) по допуску пациентов с аритмиями к занятиям спортом и соревнованиям.
Российские рекомендации предписывают следующую тактику ведения спортсменов при патологических изменениях на ЭКГ.
При брадиаритмиях:
1. Асимптомные спортсмены с синусовой брадикардией менее 45 уд/мин (при холтеровском мониторировании – менее 30 уд/мин), синусовыми паузами более 2 с (при холтеровском мониторировании – 3 с), без структурной патологии сердца могут быть допущены к занятиям всеми видами спорта на все этапы спортивной подготовки при условии, если при пробе с физической нагрузкой происходит адекватное учащение ЧСС, а при холтеровском мониторировании ЭКГ не выявлено нарушений ритма сердца и блокад патологического характера.
2. При симптомной брадикардии, блокадах – недопуск на все этапы спортивной подготовки. Необходима оценка структурных изменений сердца, проведение ЭФИ, назначение лечения, в т. ч. имплантация электрокардиостимулятора. После его постановки противопоказаны виды спорта, в которых он может быть поврежден (удары, падения).
