При наджелудочковых экстрасистолах:
1. При отсутствии симптомов, структурных отклонений со стороны сердца, а также увеличении числа экстрасистол и гемодинамических нарушений при нагрузочном тестировании, наряду с отсутствием других нарушений ритма при проведении холтеровского мониторирования, спортсмены могут быть допущены к занятиям любыми видами спорта на все этапы спортивной подготовки. При увеличении числа экстрасистол на следующем ЭКГ-обследовании показано снижение нагрузок и назначение метаболической терапии.
2. При стойкой симптомной экстрасистолии вопрос о допуске решается после адекватного лечения.
При АВ-блокадах:
1. Асимптомные спортсмены с АВ-блокадой I ст. без структурных отклонений со стороны сердца и с улучшением АВ-проведения во время нагрузочного теста могут быть допущены к занятиям любыми видами спорта на все этапы спортивной подготовки. При выявлении патологии (перенапряжения) и в случаях, когда при нагрузке АВ-блокада I ст. переходит в АВ-блокаду II ст., показан недопуск до излечения.
2. Асимптомные спортсмены с АВ-блокадой II степени (Mobitz I) без структурных отклонений со стороны сердца и с улучшением АВ-проведения во время нагрузочного теста могут быть допущены к занятиям любыми видами спорта на все этапы спортивной подготовки. Спортсменам без структурных отклонений со стороны сердца с АВ-блокадой II степени (Mobitz I), но с усугубившимся нарушением АВ-проведения во время физической нагрузки, и Mobitz II показано дополнительное обследование для решения вопроса об имплантации ЭКС.
3. АВ-блокада III степени – недопуск. Спортсменам без структурных отклонений со стороны сердца с АВ-блокадой III степени показано дополнительное обследование для решения вопроса об имплантации ЭКС.
4. Спортсмены с имплантированным ЭКС должны избегать тех видов спорта, где повышен риск получения травмы и, вследствие этого, нарушения работы кардиостимулятора.
При блокадах ножек пучка Гиса:
1. Спортсмены с ПБПНПГ, но без фрагментированного комплекса QRS, появления периодов АВ-блокады II степени или полной АВ-блокады (спонтанной или при физической нагрузке), отсутствии нарушений ритма и реполяризации при проведении холтеровского мониторирования и без сопутствующих заболеваний сердца могут быть допущены к занятиям любыми видами спорта на все этапы спортивной подготовки. При сочетании ПБПНПГ с нарушениями ритма и процессами реполяризации, а также фрагментацией комплекса QRS показано МРТ сердца для исключения структурной патологии и фиброзов миокарда.
2. Спортсмены с ПБЛНПГ, но без фрагментированного комплекса QRS, появления периодов АВ-блокады II степени или полной АВ-блокады (спонтанной или при физической нагрузке), отсутствии нарушений ритма и реполяризации при проведении холтеровского мониторирования и без сопутствующих заболеваний сердца могут быть допущены к занятиям любыми видами спорта на все этапы спортивной подготовки. Спортсменам с перечисленными выше симптомами рекомендуется проведение МРТ сердца и электрофизиологического исследования. Спортсмены с нарушением АВ-проводимости и HV-интервалом более 90 мс или блокадой на уровне пучка Гиса и волокон Пуркинье нуждаются в имплантации.
Вопросы допуска взрослых спортсменов с синдромом предвозбуждения желудочков (синдром WPW), наджелудочковой тахикардией, трепетанием и фибрилляцией предсердий, желудочковыми нарушениями ритма, каналопатиями, а также допуска детей с изменениями на ЭКГ детально рассмотрены в разделе «Допуск спортсменов с патологическими изменениями на электрокардиограмме и нарушениями ритма сердца» (глава 7).
Заключение по главе 2
Систематические тренировки вызывают электрофизиологическое ремоделирование сердца спортсмена, что отражается на его электрокардиограмме. Это связано как с повышенным тонусом блуждающего нерва, так и с морфологическим ремоделированием сердца. В связи с этим ЭКГ спортсмена может в значительной мере отличаться от ЭКГ людей того же возраста, пола и этнической принадлежности, не занимающихся спортом. Поэтому использование в интерпретации ЭКГ атлетов нормативных электрокардиографических значений, принятых для общей популяции, нередко приводит к ложноположительным результатам.
К ЭКГ-критериям физиологического спортивного сердца относят такие ЭКГ-маркеры повышенного тонуса блуждающего нерва, как брадикардия, синусовая аритмия, эктопический предсердный ритм (миграция водителя ритма по предсердиям, нижнепредсердный ритм) и АВ-блокада I и II степени (тип Мобитц I). В последние годы в качестве варианта нормы обсуждается даже узловой ритм в покое у спортсменов при условии, что комплекс QRS должен быть менее 120 мс и не иметь признаков блокад ветвей пучка Гиса. Однако данные признаки являются физиологичными до определенных пределов.
В каждом конкретном случае вопрос о происхождении выраженной брадикардии, смещении водителя ритма, синусовой аритмии, задержки АВ-проведения должен решаться с учетом спортивного анамнеза и наличия (или отсутствия) патологии со стороны ССС у спортсмена, поскольку данные изменения могут означать как высокое функциональное состояние спортсмена, так и нарушения ритма и проводимости сердца, а также его парасимпатической регуляции. И в том, и в другом случае данные электрофизиологические изменения должны нивелироваться при физической активности, а синусовый ритм должен восстанавливаться.
ЭКГ-признаками морфологического ремоделирования сердца являются:
1. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса или гипертрофия правого желудочка (RV1 + SV5 или SV6>1,1 мВ) как отражение дилатации правого желудочка;
2. ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка (признаки Соколова-Лайона) (SV1 + RV5 или RV6>3,5 мВ) как отражение дилатации левого желудочка сердца.
Кроме того, есть ряд изменений на ЭКГ спортсменов, которые сегодня не относят к проявлениям электрофизиологического ремоделирования сердца спортсмена, однако считают вариантами нормальной ЭКГ у спортсменов: синдром ранней реполяризации, юношеский паттерн зубца T у спортсменов младше 16 лет и вариант реполяризации у чернокожих спортсменов.
12-канальная ЭКГ была и остается одним из наиболее доступных и эффективных скрининговых методов во врачебном контроле за спортсменами. Однако следует помнить, что при наличии у спортсмена симптомов сердечных заболеваний или предрасположенности к ним, а также случаев ранних внезапных сердечных смертей в семье даже нормальная ЭКГ не должна препятствовать дальнейшему обследованию и оценке сердечно-сосудистого риска у атлета.
Список литературы к главе 2
1. Анохин, П. К. Очерки по физиологии функциональных систем. – М.: Медицина, 1975. – 447 с.
2. Бутченко, Л. А. Дистрофия миокарда у спортсменов / Л. А. Бутченко, М. С. Кушаковский, Н. Б. Журавлева. – М.: Медицина, 1980. – 225 с.
3. Викулов, А. Д. Вариабельность сердечного ритма у лиц с повышенным режимом двигательной активности и спортсменов / А. Д. Викулов, А. Д. Немиров, Е. Л. Ларионова, А. Ю. Шевченко // Физиология человека. – 2005. – Т. 31. – № 6. – С. 54.
