Исключительно важным в 90-е гг., ввиду фиксации среди спортсменов высокого процента лиц с нарушениями ритма и проводимости сердца, стало выделение аритмической формы ДМФП (Дембо А. Г., Земцовский Э. В., 1989; Бондарев С. А., 1995).
В 1993 г. авторитетный советский физиолог Ф. З. Меерсон, задолго до H. Heidbuchel (Heidbuchel H. et al., 2012), предложил термин «стресс-индуцированная аритмическая болезнь сердца» (Меерсон Ф. З., 1993).
Таким образом, к 1995 г. обозначился целый ряд патологических изменений сердца спортсмена, которые не укладывались ни в понятие «физиологического спортивного сердца», ни в понятие ДМФП, ни в существующие известные нозологические единицы заболеваний сердца.
3.3. Стрессорная кардиомиопатия
Данная проблема частично нашла решение при утверждении в 1995 г. Х пересмотра Международной статистической классификации болезней (МКБ-Х), куда под шифром «класс IX, блок 142.7» была включена нозология под названием «кардиомиопатия, обусловленная воздействием внешних факторов, в частности – стрессовых и физических перегрузок». Термин универсален и вполне применим как к спортивной, так и к другим областям экстремальной деятельности человека. Ввиду отсутствия в МКБ-Х нозологии «дистрофия миокарда» изменения, вызываемые стрессорными и физическими перегрузками спортивной деятельности, логично было бы именовать кардиомиопатией.
В 1996 г., учитывая новую версию МКБ-Х, на конференции «Перетренированность и перенапряжение в спорте» (англ. – «Overtraning and overreaching in sport»), проходившей в г. Мемфис (США), для обозначения патологического спортивного сердца нами был предложен термин «стрессорная кардиомиопатия – СКМП» (Zemtsovsky E. V., Gavrilova E. A., Bondarev S. A., 1996). Несколько позже, в 2001 г. данный термин был обоснован на Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения» (Земцовский Э. В., Гаврилова Е. А., Бондарев С. А., 2001). В том же году впервые были представлены патогенетические и диагностические критерии данной патологии (Гаврилова Е. А., 2001; Гаврилова Е. А., 2007), поскольку ЭКГ-критерии диагностики ДМФП были слишком узкими для СКМП.
Тем не менее, несмотря на обновленную версию МКБ-Х, ни в одну из известных международных классификаций кардиомиопатий данная патология до сих пор не вошла. Собственно, как и другие ее определения – аритмогенная кардиомиопатия, индуцированная физическими нагрузками (англ. – exercise-induced arrhythmogenic cardiomyopathy) (Heidbuchel H., Prior D. L., La Gerche A., 2012) или кардиомиопатия Фидиппида (англ. – Phidippides cardiomyopathy) (Trivax J. E., Mc Cullough P. A., 2012).
В научной литературе патология сердечно-сосудистой системы, связанная с занятиями спортом, описывается самыми различными понятиями: «heart strain», «myocardiac fatigue», «stress-induced cardiomyopathy», «cardiac damage», «myocardial dystrophy», «overtraining heart», «overreaching heart», «athlete's heart syndrome», «broken heart syndrome», «exercise-related arrhythmias» (Rowe W. J., 1993; Rozsival V., 2002; Lee S. Y. et al., 2002; Dawson E., 2003; Sharkey S. W. et al., 2005; Maron В. et al., 2006; LeWhyte G. P., 2008; Poussel M. et al., 2012; Meur Y. et al., 2014; Sengupta S. P. et al., 2018), «хроническое перенапряжение ССС при физических нагрузках» (Безуглая В., 2016) и др.
В соответствии с определением, принятым в 2006 г. Американской кардиологической ассоциацией, под кардиомиопатиями понимается гетерогенная группа заболеваний миокарда, проявляющихся его механической и/или электрической дисфункцией, которая, как правило, приводит к патологической гипертрофии или дилатации желудочков. В 2008 г. Европейским обществом кардиологов была предложена классификация кардиомиопатий, согласно которой к кардиомиопатиям был отнесен ряд заболеваний миокарда, при которых сердечная мышца структурно и функционально изменена, но отсутствуют патология коронарных артерий, артериальная гипертензия, поражения клапанного аппарата и врожденные пороки сердца. Одобренная в 2013 г. Всемирной федерацией сердца Фенотип-генотипическая классификация КМП (WHF-MOGE(s) описывает кардиомиопатии как расстройства, характеризующиеся морфологически и функционально измененным миокардом при отсутствии любого другого заболевания, которое само по себе достаточно, чтобы вызвать наблюдаемый фенотип (Arbustini E. et al., 2013, 2014).
Безусловно, все приведенные определения кардиомиопатий в ведущих международных классификациях в целом соответствуют современным представлениям о патологическом спортивном сердце. Однако в них, к сожалению, отсутствует упоминание о кардиомиопатии, возникающей вследствие физических и стрессовых перегрузок спортивной деятельности.
При этом в классификации WHF-MOGE(s) 2013 г. в отдельную группу выделены негенетические кардиомиопатии, к числу которых отнесена так называемая стрессовая кардиомиопатия (англ. – stress cardiomyopathy) такоцубо. Однако последняя не имеет никакого отношения к обсуждаемой теме. Кардиомиопатия такоцубо (в переводе с японского – ловушка для осьминога, на которую похоже расширение миокарда, отмечаемое при этом заболевании) впервые была описана японским ученым H. Sato et al. в 1990 г. как сердечное заболевание, возникающее под воздействием сильного эмоционального стресса, чаще у пожилых женщин, без значимого атеросклеротического поражения коронарных артерий и характеризующееся острым ампульным расширением левого желудочка и сердечной недостаточностью (Sharma V. et al., 2013). На электрокардиограммах отмечается подъем сегмента ST, напоминающий инфаркт миокарда. Кардиомиопатия такоцубо отличается относительно благоприятным прогнозом.
* * *
Таким образом, в современных зарубежных классификациях КМП стрессорное повреждение сердца – как острое, так и хроническое, в т. ч. при спортивной и соревновательной деятельности, отсутствует, несмотря на наличие данной нозологии в международной классификации болезней (МКБ-Х).
Об актуальности проблемы стрессорной кардиомиопатии в России свидетельствует тот факт, что только в электронной научной библиотеке eLibrary опубликовано более 300 работ на эту тему, в т. ч. 3 докторские диссертации (Гаврилова Е. А. 2001; Василенко В. С., 2012; Бондарев С. А., 2017).
Автор данной монографии много лет посвятила изучению патологического спортивного сердца, развивая отечественную традицию клинической спортивной кардиологии. Основные итоги этой работы отражены в монографии «Спортивное сердце. Стрессорная кардиомиопатия» (2007), где описана история изучения данной патологии в СССР и России, раскрыты этиопатогенетические механизмы развития заболевания. Различные аспекты диагностики и лечения стрессорной кардиомиопатии у спортсменов рассматривались во множестве последующих статей и монографий.
3.3.1. Кардиомиопатия при стрессорных и физических перегрузках
Кардиомиопатия, возникающая у спортсменов вследствие стрессорных и физических перегрузок и отражающая состояние патологического спортивного сердца, по существу своему является болезнью адаптации, поскольку развивается при несоответствии силы и длительности воздействия стрессорных факторов спортивной деятельности адаптивным возможностям организма. Теорию адаптации еще в советские времена успешно развивали великие ученые П. К. Анохин, Г. Ф. Ланг, И. П. Павлов, Ф. З. Меерсон и др. В соответствии с данной теорией, стрессорные повреждения организма, в т. ч. и сердца, возникают как результат чрезмерного усиления адаптивного эффекта стрессорной реакции и перехода ее в повреждающую.
