Рис. 27. Патологический тип дыхательной пробы (парадоксальная реакция симпатического отдела ВНС – увеличение R-Rmin)
По данным Ю. А. Первухиной (2011), у спортсменов с циклической направленностью тренировочного процесса чаще отмечается дефицит симпатических влияний, а у спортсменов с ациклической направленностью – их резкое усиление.
Классической отечественной школой спортивной кардиологии предложено большое количество других функциональных проб для изучения причин НПР у спортсменов: с физической нагрузкой, орто-проба, проба с приемом калия, бета-блокаторов и др. (Бутченко Л. А., Кушаковский М. С., 1980; Дембо А. Г., Земцовский Э. В., 1989). По характеру реполяризации после пробы можно строить предположения относительно природы метаболических изменений в миокарде у спортсмена, а соответственно, планировать коррекционные мероприятия.
Накопленные сегодня научные данные доказывают, что нередко НПР на ЭКГ спортсмена являются проявлением различных известных КМП (Stein R., Malhotra A., 2015; Cipriani A. et al., 2019; D'Ascenzi F. et al., 2020), что следует помнить при проведении дифференциальной диагностики у спортсмена. Согласно уточненным рекомендациям по интерпретации ЭКГ, инверсия Т в нижних или боковых отведениях нередко встречается при ГКМП, а в отведениях V1-V3 – при АКМП. Инверсия зубца Т в боковых и высоких боковых отведениях (V5-V6, I и aVL) требует всестороннего исследования спортсмена на предмет исключения кардиомиопатии.
Для спортсменов с инверсией зубца Т в боковых и высоких боковых отведениях регулярная визуализация сердца необходима и в динамике, даже если при начальной оценке патология не была выявлена (см. рис. 28, 29).
Рис. 28. ЭКГ спортсмена 23 лет (марафон, этап высшего спортивного мастерства). НПР в нижне-боковых отделах левого желудочка при СКМП
Рис. 29. ЭКГ спортсмена 18 лет (футбол, этап совершенствования). НПР в передне-верхушечных отделах левого желудочка при СКМП
В дифференциальной диагностике у спортсменов может оказаться полезной оценка повышения J-точки ≥1 мм и сегмента ST перед инвертированным зубцом Т в V3 и/или V4 со 100 % отрицательной прогностической ценностью в отношении кардиомиопатии, независимо от этнической принадлежности атлета.
* * *
Таким образом, обследование 2245 спортсменов, находящихся на трех этапах спортивной подготовки, показало, что клинические признаки СКМП отмечаются у них не так часто. В целом, по всей выборке патологическое ремоделирование миокарда было выявлено у 0,9 % спортсменов, НРС – у 4,4 %, НПР – у 4,5 % обследованных.
Сочетание признаков СКМП отмечалось лишь у 38 спортсменов (1,7 %), что совпадает с данными Э. В. Земцовского с соавт. (2008) в отношении лиц, подверженных психо-эмоциональному стрессу. Так, в частности, авторы показали, что клинически значимые аритмии и нарушения процессов реполяризации на ЭКГ «неишемического» характера, которые следует классифицировать как проявление стрессорной кардиомиопатии, у машинистов железнодорожного транспорта были выявлены в 1,6 % случаев. По данным Яковлевой Л. В. с соавт. (2013), у хоккеистов этапа совершенствования спортивного мастерства СКМП была выявлена в 2,08 % случаев.
В целом частота выявления клинических признаков стрессорной кардиомиопатии у спортсменов на различных этапах спортивной подготовки (без учета пола) представлена в таблице 14.
Таблица 14
Частота выявления клинических признаков СКМП у спортсменов в зависимости от этапа спортивной подготовки
Примечание: р<0,001 – в сравнении всех этапов.
Графически различия клинических признаков СКМП на всех этапах спортивной подготовки без учета пола представлены на рисунке 30.
Рис. 30. Частота выявления (в %) клинических признаков СКМП на этапах спортивной подготовки
Как видно из рисунка, распределение клинических признаков СКМП отличается в зависимости от этапа спортивной подготовки, что обусловливает необходимость дифференциации мер коррекции, лечения и профилактики заболевания.
Так, при кардиологическом обследовании спортсменов на этапе высшего спортивного мастерства следует предусмотреть обязательный регулярный контроль ЭхоКГ, а на этапе совершенствования шире использовать длинные записи ЭКГ, ЭКГ-пробы и суточное мониторирование ЭКГ для исключения нарушений ритма сердца. При этом и на этапе совершенствования, и на этапе высшего спортивного мастерства желательно проведение ритмокардиографии и функциональных проб при выявлении инверсии зубца Т, а также проведение нагрузочных проб в объеме стандартного УМО в соответствии с Приказом МЗ РФ № 1144н.
В представленном исследовании нами не проводилось изучение сократительной способности миокарда, поскольку ее снижение чаще носит острый характер после выраженных нагрузок, что трудно выявить при проведении стандартного УМО. Однако ранее нами было показано, что, помимо явных признаков диастолической и систолической дисфункции, к скрытым признакам нарушения кровообращения при СКМП относятся:
• восстановление гемодинамических показателей после ФН более 11 мин;
• снижение аэробных способностей – МПК менее 45–54 мл/кг/мин в зависимости от вида спорта и в динамике;
• гиперкинетический тип кровообращения в покое, который у спортсменов с СКМП встречался в 10 раз чаще, чем в контроле (Гаврилова Е. А., 2007).
Нами не проводилась также МРТ сердца (лишь исключительные случаи). Данное исследование не входит в стандарт обследования спортсменов и для многих медицинских учреждений в настоящее время является недоступным.
Тем не менее, проведенный нами анализ актов вскрытия умерших спортсменов показал, что 60 % спортсменов с недифференцированной гипертрофией миокарда имели очаги заместительного фиброза в миокарде без поражения венечных артерий, что диктует необходимость направления спортсменов с выраженной гипертрофией миокарда на МРТ сердца на предмет выявления фиброзных изменений миокарда. Желательно использовать МРТ и при выявлении желудочковых нарушений ритма сердца.
