Таблица 22
50 и 95 перцентиль АД по данным суточного мониторирования у детей и подростков
При выявлении АГ у ребенка для исключения ее симптоматической формы проводится дифференциально-диагностический поиск. Наиболее частыми причинами симптоматической (вторичной) АГ у детей являются болезни почек, патология почечных сосудов, болезни коры и мозгового слоя надпочечников, коарктация аорты, системные васкулиты (узелковый полиартериит, болезнь Такаясу). Первое место среди симптоматических АГ занимает почечная вазоренальная гипертензия, связанная с врожденной или приобретенной патологией почек и почечных сосудов.
А. А. Широкова с соавт. (2019) показали, что артериальная гипертензия определялась у 7,3 % молодых атлетов в сравнении с 5 % в группе контроля. При этом в группе юных спортсменов с более выраженным компонентом статичности физической нагрузки результаты СМАД имели тенденцию к повышению, как и во взрослой популяции спортсменов. Одновременно результаты СМАД у детей, занятых цикличными видами спорта, показывали их склонность к гипотонии.
А. В. Михайлова и А. В. Смоленский (2019) при обследовании 467 подростков, занимающихся спортом, выявили повышение АД у 57 чел. (12,2 %), причем у 43 из них (79,6 %) отмечалось стойкое повышение АД в течение года. Авторы отметили, что у этих атлетов преобладали скоростно-силовые нагрузки.
По данным С. А. Ивянского с соавт. (2015), признаки АГ выявлялись у 9–10 % обследованных атлетов 12–16 лет. Авторы показали, что 95 перцентиль САД на пике ФН составлял 221 мм рт. ст., а ДАД – 100 мм рт. ст. Гипертоническая реакция (избыточный прирост АД на нагрузке) была выявлена у 7 % спортсменов. При этом спортсмены с повышенным АД не всегда демонстрировали гипертонический тип гемодинамики при выполнении пробы с дозированной физической нагрузкой. Авторы не выявили у детей четкой связи результатов СМАД и ВЭМ-пробы с уровнем степени выраженности ГЛЖ по данным ЭхоКГ.
Однако данные других исследований свидетельствуют, что гипертрофия миокарда выявляется у трети детей и подростков с АГ (Sorof J. M. et al., 2003; Hanevold C., et al., 2004). G. S. Berenson et al. (1998) при аутопсии 204 подростков, погибших от несчастных случаев, выявили корреляцию между изменениями сердца и повышенным уровнем артериального давления. Данные зависимости были отмечены и у юных спортсменов (Cubero I. G., 2000; Gray L., 2011).
В качестве верхней границы нормы ММЛЖ следует использовать значения, соответствующие 99 перцентилю кривой популяционного распределения, которые для мальчиков составляют 47,58 г/м2,7, а для девочек – 44,38 г/м2,7.
С. А. Ивянский с соавт. (2015) полагают, что стратификация риска юных спортсменов с АГ должна строиться по общим принципам для данного возраста, а в качестве поражения органов-мишеней очевидно должна учитываться не только гипертрофия миокарда ЛЖ, но и другие признаки (микроальбуминурия, повышение толщины комплекса интима/медия сонных артерий, гипертоническая ангиопатия сетчатки).
5.9. Допуск к занятиям спортом несовершеннолетних лиц с артериальной гипертензией
Согласно приказу Минздрава России от 10.08.2017 г. № 514н, допуск к тренировкам и соревнованиям может быть дан только детям, отнесенным к основной физкультурной медицинской группе (I и II группы здоровья). При этом приказ МЗ от 30.12.2003 г. № 621 «О комплексной оценке состояния здоровья детей», содержащий алгоритм определения групп здоровья у детей, относит детей с уровнями САД и/или ДАД, равными или превышающими значение 95-го перцентиля для данного пола, возраста и роста, к III и IV группам здоровья, а при сопутствующих осложнениях – к V группе здоровья. Другими словами, дети с уровнями САД и/или ДАД, равными или превышающими значение 95-го перцентиля для данного пола, возраста и роста, в соответствии с действующими федеральными стандартами не могут быть допущены ни к одному виду спорта, ни на один этап спортивной подготовки. В противном случае такой допуск будет противоречить федеральному законодательству.
Кроме того, согласно Приложению № 1 рекомендаций Российского общества развития школьной и университетской медицины и здоровья (РОШУМЗ) «Контроль за соблюдением санитарно-гигиенических требований к условиям и организации физического воспитания в образовательных учреждениях» 2014 г., утвержденных МЗ РФ (Кучма В. Р. с соавт., 2014), для отнесения ребенка к основной физкультурной группе, помимо АД ниже 95-го перцентиля, необходимо также отсутствие органических поражений и сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, отсутствие факторов риска ССЗ и поражений органов-мишеней, а также благоприятная реакция организма на пробу с дозированной физической нагрузкой. Для оценки такой реакции в рекомендации предложено использовать пробу Мартине.
В последних методических рекомендациях, предложенных Л. М. Макаровым с соавт. (2020) и размещенных на сайте Центра спортивной медицины ФМБА, но пока официально не утвержденных, предлагаются следующие критерии допуска несовершеннолетних спортсменов к тренировкам и спортивным соревнованиям (в соответствии с видом спорта, спортивной дисциплиной, полом и возрастом при заболеваниях, патологических состояниях и отклонениях со стороны сердечно-сосудистой системы):
«1. При значениях офисного АД<130/80 мм рт. ст. у детей старше 13 лет и менее 95 % от росто-возрастных нормативов у детей моложе 13 лет, в т. ч. после коррекции антигипертензивными препаратами, при отсутствии поражения органов-мишеней занятия спортом рекомендованы без ограничений.
2. При значениях офисного АД>130/80 мм рт. ст. у детей старше 13 лет и выше 95 % от росто-возрастных нормативов у детей моложе 13 лет, при поражении органов-мишеней рекомендован отвод от занятий спортом для дообследования и определения необходимого лечения.
3. При вторичных формах артериальной гипертензии вопрос о допуске к спорту определяется после коррекции АД в соответствии с критериями допуска для основного заболевания».
Однако отраслевые рекомендации не могут противоречить действующим нормативным документам Минздрава Российской Федерации. По этой причине рекомендации 2011 г. по допуску спортсменов с нарушениями сердечно-сосудистой системы к тренировочно-соревновательному процессу, касающиеся детей с АГ (Бойцов С. А. с соавт., 2011), а также клинические рекомендации «Артериальная гипертензия у детей», утвержденные Минздравом России в 2016 г., в части допуска детей к занятиям спортом имеют ряд ограничений.
Что, кстати говоря, относится и к зарубежным рекомендациям, в которых соревновательными спортсменами считаются лица всех возрастов, которые регулярно занимаются физическими упражнениями и участвуют в официальных спортивных соревнованиях, независимо от того, – любители они или профессионалы, дети или взрослые. Такой подход не отвечает законодательному определению спорта в РФ, и, скорее, ближе к понятию массовая физическая культура (см. Федеральный закон № 329-ФЗ «О физической культуре и спорте», ст. 2), что существенно ограничивает возможность использования зарубежных рекомендаций применительно к российскому детскому спорту.
