В контексте рассмотрения проблемы АГ у детей наряду с критериями допуска таких детей к занятиям спортом следует остановиться также на вопросах освобождения от физкультуры детей и учащихся. С 2013 г., после введения в приказы МЗ РФ специальной медицинской физкультурной группы «Б» и образовательных стандартов по физической культуре в учебных заведениях (Федеральный закон от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации»), все без исключения несовершеннолетние, в т. ч. – и с АГ любой степени, должны заниматься физической культурой. Таким образом, освобождение от занятий физкультурой в связи с АГ, согласно приказу МЗ РФ от 10.08.2017 г. № 514н – неправомерно. Освобождение касается только лиц, имеющих противопоказания к занятиям ЛФК (гипертонический криз).
В сложных случаях, при сомнениях в определении объема физических нагрузок для ребенка с АГ, он должен быть направлен педиатром, семейным врачом (врачом общей практики) к врачу по спортивной медицине.
5.10. Допуск к занятиям спортом совершеннолетних спортсменов с артериальной гипертензией
Перед решением вопроса о допуске лиц с АГ к тренировкам и соревнованиям требуется предварительная тщательная клиническая оценка на предмет ГЛЖ и диастолической дисфункции миокарда, ретинопатии, повышения креатинина сыворотки крови, микроальбуминурии.
В зависимости от тяжести артериальной гипертензии и категории риска во время занятий спортом рекомендуется регулярное наблюдение.
В соответствии с регламентными положениями Международного олимпийского комитета о периодической оценке состояния здоровья элитных спортсменов (Ljungqvist A., 2009), атлетам с АД менее 160/100 мм рт. ст. предоставляется лицензия на продолжение участия в спорте, если у них нет признаков повреждения органов, и прежде всего – патологической гипертрофии левого желудочка.
Рекомендации ACC/AHA по допуску пациентов с артериальной гипертензией к занятиям спортом и соревнованиям (Black H. R. et al., 2015) предписывают, что наличие гипертонической болезни I-й степени при отсутствии поражения органов-мишеней не должно ограничивать право на участие в любом соревновательном виде спорта. При АГ II степени (систолическое АД более 160 мм рт. ст. или диастолическое АД более 100 мм рт. ст.) даже без признаков поражения органов-мишеней, физические нагрузки, особенно статические (тяжелая атлетика, бокс и борьба), должны быть ограничены.
Согласно рекомендациям секции спортивной кардиологии Европейской ассоциации профилактической кардиологии 2018 г. (Niebauer J. et al., 2018) по допуску спортсменов с артериальной гипертензией к тренировкам, спортсмен с хорошо контролируемым АД, не имеющий дополнительных факторов риска или повреждений органов-мишеней, имеет право участвовать в соревнованиях во всех видах спорта. Спортсменам с высоким или очень высоким риском, у которых был достигнут контроль АД, может быть разрешено участие во всех соревновательных видах спорта, за исключением силовых дисциплин. Если значения АД плохо контролируются, рекомендуется временное ограничение от соревновательных видов спорта.
Один из последних международных документов по допуску к занятиям спортом лиц с АГ – это руководство Европейского общества кардиологов по спортивной кардиологии и физическим упражнениям у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (Pelliccia А. et al., 2021). В соответствии с данным руководством, лицам с пограничными показателями АД следует проводить регулярную амбулаторную оценку АД. Для лиц с низким или умеренным риском ССЗ и хорошо контролируемым АД не должно быть никаких ограничений для занятий спортом, кроме статических нагрузок (метание диска/копья, толкание ядра, тяжелая атлетика и др.). При неконтролируемом АД рекомендуется временное отстранение от соревновательных видов спорта. Если САД повышается более 200 мм рт. ст. при нагрузке 100 Вт во время нагрузочного тестирования (даже если спортсмен является нормотензивным в покое), следует провести дополнительное обследование, оптимизировать антигипертензивную медикаментозную терапию и вновь провести клиническую оценку.
Согласно последним российским рекомендациям (Шарыкин А. С. с соавт., 2020), решение вопроса о допуске совершеннолетних лиц к занятиям спортом должно отвечать следующим условиям.
1. Оценку АД необходимо проводить до начала занятий спортом. Обследование включает семейный и персональный анамнез, факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, к линический осмотр, регистрацию АД и ЭКГ. При выявлении артериальной гипертензии (АД более 140/90 мм рт. ст. или более 95-го перцентиля) следует выполнить СМАД, ЭхоКГ, исследование почек и сетчатки.
2. При АД<140/90 мм рт. ст. (<140/85 мм рт. ст. при диабете) спортсмены могут быть допущены к занятиям любыми видами спорта.
3. При повышении АД до 159/89 мм рт. ст. и отсутствии поражения органов-мишеней спортсмены могут быть допущены к занятиям любыми видами спорта. Однако у них необходимо контролировать АД каждые 2–4 мес. (или более часто по показаниям) и рекомендовать изменение стиля жизни.
4. Изменение стиля жизни включает: ограничение соли, курения и алкоголя, снижение массы тела (при избыточной массе), отмену энергетических добавок и противовоспалительных препаратов. Медикаментозное лечение рекомендуется при сохранении высокого АД по истечении 3 мес. после изменения стиля жизни.
5. При стойком повышении АД более 160/90 мм рт. ст. в покое или >220/85 у мужчин и >200/80 мм рт. ст. у женщин при физической нагрузке, занятия высоко-статичными видами спорта (класс IIIA, IIIB, IIIC по Mitchell J. et al., 2005) запрещены даже при отсутствии поражения органов-мишеней.
6. Лицам с устойчивым повышением АД, при наличии гипертрофии миокарда ЛЖ, превышающей верхний лимит показателей спортивного сердца, допуск к занятиям спортом необходимо ограничить до нормализации уровня АД при помощи антигипертензивных препаратов.
7. Спортсменам с медикаментозно-контролируемым давлением, но высоким сердечно-сосудистым риском, занятия спортом разрешены, за исключением силовых дисциплин (горные и водные лыжи, сноуборд, бобслей, метание диска и копья, толкание ядра, спринт, пауэрлифтинг, рестлинг и т. п.).
8. Все принимаемые спортсменом антигипертензивные препараты (особенно бета-блокаторы и мочегонные препараты) должны быть одобрены Национальным антидопинговым комитетом.
9. При сочетании АГ с другими сердечно-сосудистыми заболеваниями решение о допуске к занятиям спортом должно приниматься с учетом типа и выраженности этих заболеваний.
С учетом того, что данные рекомендации не являются клиническими (согласно приказу МЗ РФ от 28.02.2019 г. № 104н), а лишь методическими, ответственность за допуск несет врач, подписавший допуск. А подход к спортсмену должен быть строго индивидуальным. Так, например, рекомендацию по снижение потребления поваренной соли следует осторожно использовать при нагрузках на выносливость во избежание гипонатриемии, которая может привести в определенных случаях к летальным осложнениям (прием изотоников).
