Учеными называются различные причины более высокой частоты ВСС у мужчин: повышенный симпатический тонус и уровень катехоламинов, способных вызывать злокачественные аритмии; влияние мужских половых гормонов на развитие гипертрофии миокарда и удлинение интервала QT с возможным развитием электрической нестабильности миокарда и желудочковых аритмий. Кроме того, тестостерон оказывает стимулирующее воздействие на активность ангиотензин-превращающего фермента, способствуя вазоконстрикции и повышению артериального давления (Colombo C. et al., 2018). В противоположность этому, эстрогены задерживают экспрессию развития ГКМП и аритмогенной КМП, повышают уровень оксида азота, способствуя периферической вазодилатации и снижению постнагрузки на миокард (Finocchiaro G. et al., 2017).
Уровень ВСС среди баскетболистов-мужчин более чем в 10 раз превышает аналогичный показатель в общей популяции спортсменов – 1:5200 против 1:53 703 случав в год (Harmon K. G., 2014). Механизм повышенного риска ВСС у баскетболистов не совсем ясен. Хотя синдром Марфана и вызванная им диссекция аорты в общей структуре ВСС чаще других видов спорта встречается именно в баскетболе (в основном у мужчин), он составляет лишь небольшую долю причин внезапных смертей в этой популяции. В то же время баскетболисты почти в 15 раз чаще умирают от различных кардиомиопатий.
Футбол – один из самых агрессивных и эмоциональных видов спорта, что создает дополнительное аритмогенное воздействие на ССС спортсмена. Л. С. Ходасевич с соавт. (2013) считают, что потенциальные патофизиологические механизмы, способствующие внезапной смерти футболистов, включают высокий уровень катехоламинов, дегидратацию, повышение агрегации тромбоцитов и нарушения электролитного баланса.
К другим видам спорта, опасным с точки зрения угрозы ВСС, в США, например, относят бейсбол, американский и европейский футбол, плавание, хоккей, марафон (Maron B. J. et al., 2016; Endres Brad D. et al., 2019). Итальянские, испанские, французские и немецкие авторы в числе видов спорта с высоким риском ВСС отмечают футбол, легкую атлетику, велогонки, плавание (Paz Suarez-Mier M., Aguilera В., 2002; Corrado D., 2006; Marij E., 2011; Bohm Ph., 2016).
По данным британского регистра ВСС в спорте (Finocchiaro G. et al., 2016), из 357 умерших спортсменов 245 (69 %) составили атлеты, участвующие в регулярных тренировках и соревнованиях. Доли умерших спортсменов по спортивным дисциплинам составили: футбол и легкая атлетика – по 25 %; велоспорт и гимнастика – по 8 %, плавание и тяжелая атлетика – по 6 %, регби – 5 %, теннис и гольф – по 2 %, бокс – 1 % (Finocchiaro G. et al., 2016).
K. G. Harmon (2014) в своем исследовании показала, что количество случаев ВСС у спортсменов увеличивается с ростом стажа спортивной карьеры и частоты участия в соревнованиях. В то же время, по данным Bohm Ph. (2016), 99 % всех изученных случаев ВСС произошло среди спортсменов-любителей (142 из 144).
Таким образом, как свидетельствуют данные многочисленных исследований, на частоту внезапной смерти в спорте влияют пол (в подавляющем большинстве – мужской), раса (в большей степени – чернокожие спортсмены), возраст (в среднем 29–34 года), высокие показатели спортивного стажа, интенсивности спортивной деятельности и частоты участия в соревнованиях. Опасные виды спорта в значительной степени связаны со спортивными традициями конкретной страны.
6.3. Причины внезапной сердечной смерти в спорте
ВСС спортсменов связана как с наследственными и врожденными заболеваниями сердца (кардиомиопатии, аортопатии, врожденные аномалии коронарных артерий, врожденные пороки сердца, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW), каналопатии), так и приобретенными (миокардит, коронарный атеросклероз, приобретенные клапанные изменения сердца и др.), а также с травмами сердца, в большей степени с сотрясением сердца (сommotio cordis) (Farzam K. et al., 2021).
Все перечисленные заболевания и состояния способствуют патологическим морфологическим изменениям сердца и жизнеопасным сердечным аритмиям (Vancini R. L. et al., 2019; Gray B., Semsarian C., 2020). Эти нарушения ритма сердца могут возникнуть как в структурно-нормальном сердце (каналопатии, синдром WPW), так и в структурно-измененном. В таблице 25 представлена одна из последних классификаций причин ВСС, предложенная K. Farzam et al. (2021).
Таблица 25
Классификация причин внезапной сердечной смерти спортсменов
При том, что в разных странах преобладают различные нозологические причины ВСС спортсменов, тем не менее во многих странах Европы и мира сегодня на первое место по частоте выявления на вскрытии молодых атлетов выходит такая секционная находка, как внезапная необъяснимая сердечная смерть (англ. – sudden unexplained cardiac death), что подтверждают данные многочисленных национальных и международных исследований (Holst A. G., 2010; Margey R., 2011; Meyer L., 2012; Шилова М. А., 2015; Finocchiaro G. et al., 2016; Wilson M. G. et al., 2017; Asif I. M., Harmon K. G., 2017; Egger F. et al., 2020; Pelliccia A. et al., 2021 и др.). Нередко эту причину называют синдромом внезапной аритмической смерти (англ. – sudden arrhythmic death syndrome – SADS). Внезапная необъяснимая сердечная смерть, или аутопсия-негативная смерть (как принято именовать ее в России), диагностируется в случае отсутствия видимых заболеваний сердца на вскрытии атлетов при непосредственной причине смерти – острая сердечно-сосудистая недостаточность, в основе которой, как правило, лежит жизнеопасная аритмия или остановка сердца.
В отчете британского регистра ВСС в спорте (Finocchiaro G. et al., 2016) частота аутопсия-негативной смерти (АНС) по всем возрастным группам спортсменов в среднем составила 42 %. Структура основных причин ВСС по данным британского регистра показана на рисунке 33.
Рис. 33. Доля различных нозологий в структуре внезапной сердечной смерти в спорте по данным британского регистра (Finocchiaro G. et al., 2016), где: АНС – аутопсия-негативная смерть, ИГЛЖ – идиопатическая гипертофия левого желудочка (фиброз миокарда), АКМП – аритмогенная кардиомиопатия, ГКМП – гипертрофическая кардиомиопатия, ДКМП – дилатационная кардиомиопатия.
Диагноз аутопсия-негативная смерть (синдром внезапной аритмической смерти) был поставлен 149 из 357 умерших спортсменов (42 %). Второй по частоте причиной стала идиопатическая гипертрофия левого желудочка (ИГЛЖ) и/или фиброз миокарда – 59 смертей (16 %), за которыми следовала аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка – 48 смертей (13 %), гипертрофическая кардиомиопатия – 23 случая (6 %) и дилатационная кардиомиопатия – 8 случаев (2 %). Патология коронарных артерий имела место в 7 % случаев, при этом большинство из них составляли их аномалии.
