6.4.3. Идиопатическая гипертрофия левого желудочка как причина внезапной сердечной смерти
По данным многих исследователей, у внезапно умерших спортсменов гипертрофия миокарда различной этиологии встречается более чем в 40 % случаев (Maron, B. J., 2009; Sheppard, M. N., 2012; Шилова М. А., 2015; Emery M. S., Kovacs R. J., 2018), что почти в 20 раз превышает частоту ее выявления у живых спортсменов (табл. 1). По данным олимпийского руководства по спортивной кардиологии гипертрофия миокарда у спортсменов – вторая по частоте выявления причина ВСС у спортсменов после АНС (Wilson, M. G. et al., 2017).
M. N. Sheppard (2012), которая сама проводила вскрытие умерших спортсменов, показывает, что гипертрофическая кардиомиопатия стала причиной смерти только 11 % умерших спортсменов, в то время как у 31 % была выявлена так называемая недифференцированная гипертрофия миокарда. Современные исследования все больше начинают подвергать сомнению долю ВСС, связанных с ГКМП. Тем более, что если распространенность ГКМП в общей популяции составляет сегодня примерно 1:500 (0,2 %), то среди спортсменов она и того ниже – менее 0,07 %. Одновременно исследование, проведенное в Великобритании, показало, что 25 % внезапно умерших спортсменов имели идиопатическую гипертрофию левого желудочка (ИГЛЖ). Проспективное исследование, проведенное в Австралии и Новой Зеландии с 2010 по 2012 г., ИГЛЖ выявило у 37 % умерших спортсменов (Emery M. S., Kovacs R. J., 2018).
Приведенные данные свидетельствуют о том, что недифференцированная гипертрофия миокарда тесно связана с внезапной смертью спортсменов.
В ряде исследований показана обратимость гипертрофии миокарда у спортсменов при прекращении спортивной деятельности и отсутствии наследственной отягощенности по гипертрофической кардиомиопатии (Maron, B. J., 2006; Schmied C., 2014).
Кроме того, доказано, что выраженная гипертрофия миокарда под воздействием физических нагрузок развивается, как правило, у лиц мужского пола, что, возможно, объясняет низкую долю случаев ВСС среди женщин в общей структуре смертности спортсменов.
Отмечено также, что у спортсменов, имеющих гипертрофию миокарда левого желудочка, достоверно чаще регистрировались экстрасистолия высоких градаций и нарушения проводимости (Жикин Н. П. с соавт., 2014; Елфимова И. В. с соавт., 2018).
По мнению M. M. Lindsay и Dunn F. G. (2007), фиброз миокарда у спортсменов также тесно связан с его гипертрофией. Участки гиповолемии миокарда, по наблюдениям А. Л. Валанчюте (1994), – самая частая находка на вскрытии спортсменов с выраженной гипертрофией миокарда.
Гиповолемия и как следствие – гипоперфузия миокарда при его гипертрофии приводит к снижению сократительной способности и электрической нестабильности миокарда, вплоть до некрозов некоронарогенного генеза, острой сердечно-сосудистой недостаточности и жизнеугрожающих нарушений ритма сердца. Таким образом, выраженная гипертрофия миокарда, развивающаяся у спортсменов в ответ на физические нагрузки – так называемая недифференцированная гипертрофия, не связанная с известными заболеваниями, может стать самостоятельной причиной ВСС спортсменов.
6.5. Выявление потенциальных факторов риска внезапной сердечной смерти
Выявление потенциальных факторов риска ВСС включает скрининг, клиническую диагностику и стратификацию риска (Winkelmann Z. K. et al., 2017).
Согласно Консенсусному заявлению Международного олимпийского комитета (Bahr R. et al., 2020) о методах регистрации и представления эпидемиологических данных о травмах и болезнях в спорте 2020 г. (STROBE-SIIS), основными жалобами и анамнестическими показателями, которые могут указывать на патологию ССС у спортсменов и должны быть включены в опросники при скрининге спортсменов являются:
• одышка,
• учащенное сердцебиение,
• перебои в работе сердца,
• боль в груди,
• дискомфорт в груди при физической нагрузке,
• головокружение,
• обмороки,
• провалы в памяти,
• коллапс.
В 2015 г. K. G. Harmon, M. Zigman и J. A. Drezner опубликовали данные проведенного ими мета-анализа 15 широкомасштабных исследований с участием 47 137 спортсменов, посвященных проблеме оптимального кардиологического скрининга в спорте. Полученные результаты, в частности, показали, что чувствительность и специфичность ЭКГ-скрининга составила 94 % и 93 % соответственно. Общий уровень ложноположительных результатов по ЭКГ составил 6 %, по анамнезу – 8 % и по физикальному обследованию – 10 %. Таким образом, ЭКГ-скрининг имел самый низкий уровень ложноположительных результатов. Авторы мета-анализа пришли к выводу, что наиболее эффективной стратегией для скрининга спортсменов на наличие сердечно-сосудистых заболеваний является именно электрокардиография, которая была признана в 5 раз более чувствительным тестом, чем сбор анамнеза, и в 10 раз более чувствительным, чем физикальное исследование. Вследствие этого использование только сбора анамнеза и физикального исследования в качестве самостоятельных инструментов скрининга, по мнению авторов, недостаточно.
К таким же выводам несколько ранее пришли итальянские ученые (Corrado D. et al., 2006), представившие убедительные доказательства эффективности ЭКГ-скрининга для спасения жизни атлетов путем выявления и отсева спортсменов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, подверженных риску ВСС. После внедрения по их рекомендациям ЭКГ-скрининга спортсменов в итальянском регионе Венето количество ежегодных ВСС снизилось на 89 % – с 3,6 до 0,4 умерших на 100 000 спортсменов.
В настоящее время электрокардиография признана самым эффективным методом скрининга спортсменов на предмет выявления потенциальных факторов риска ВСС и профилактики фатальных сердечно-сосудистых событий, что поддерживается Международным олимпийским комитетом, Американской ассоциацией сердца (AHA), Европейским обществом кардиологов (ESC) и рядом ведущих спортивных организаций.
Ценность данного скрининга заключается прежде всего в выявлении уже имеющихся сердечно-сосудистых заболеваний, поскольку доказано, что в этом случае риск ВСС в три раза превышает ее риск у здоровых спортсменов (D'Ascenzi F. et al., 2017).
Каковы же патологические электрокардиографические изменения, свидетельствующие о высоком уровне сердечно-сосудистых угроз для спортсменов? Согласно уточненным критериям интерпретации ЭКГ у атлетов (Sharma S. et al., 2017), к патологическим изменениям ЭКГ, которые могут быть рассмотрены как предикторы ВСС относятся:
• инверсия зубца Т (кроме детей и чернокожих атлетов при варианте нормы изменений реполяризации);
• депрессия сегмента ST более 0,5 мм в глубину в двух и более смежных отведениях;
• патологические зубцы Q более 40 мс в двух и более отведениях (исключая III и aVR);
• полная блокада левой ножки пучка Гиса;
• длительная неспецифическая задержка внутрижелудочкового проведения (QRS более 140 мс);
