1.3. Нормы морфологического ремоделирования сердца у спортсменов по данным эхокардиографии
В последние годы в связи с улучшением ЭхоКГ-диагностики и активным внедрением магнитно-резонансной томографии были пересмотрены нормы размеров сердца для спортсменов.
Согласно стандартам Олимпийского руководства по спортивной кардиологии (Wilson M. G., Drezner J. A., Sharma S., 2017), пределом расширения полости ЛЖ для взрослых мужчин-спортсменов считается 64 мм, а толщины миокарда – 12 мм; у женщин – 57 мм и 11 мм соответственно.
Что касается подростков, то характер изменений их ССС под воздействием физических нагрузок аналогичен изменениям у взрослых спортсменов, но количественно меньший. Для юношей-спортсменов предел размера полости левого желудочка составляет 58 мм, а толщины миокарда – 12 мм; для девушек – соответственно 54 мм и 11 мм.
Представленные выше цифры допустимых морфологических изменений были определены преимущественно на основе изучения ССС спортсменов европеоидной расы («белые» спортсмены). Однако большинство исследований, проведенных за последние два десятилетия, показывают, что важным фактором адаптации сердца к физическим нагрузкам является этническая принадлежность спортсменов. Так, если чернокожие спортсмены в сравнении с «белыми» атлетами демонстрируют сходные количественные изменения размеров полости левого желудочка (Wilson M. G., Drezner J. A., Sharma S., 2017), то толщина миокарда у них выше, чем у «белых» (11,3 ± 1,6 мм против 10,0 ± 1,5 мм; р<0,001). По данным М. Papadakis (2011), толщину миокарда более 12 мм имеют 12,4 % чернокожих спортсменов и только 1,6 % – «белых» спортсменов. У подростков эта разница еще существеннее: 5 % у чернокожих юношей-атлетов против 0,4 % у «белых» спортсменов-подростков (что, однако, не касалось представительниц женского пола (Di Paolo F. M., 2012).
Проведенные исследования позволили верхним пределом нормы для толщины миокарда у взрослых чернокожих спортсменов мужского пола считать 15 мм, у женщин – 12 мм, у чернокожих юношей-спортсменов – 14 мм, у девушек – 11 мм (Wilson M. G., Drezner J. A., Sharma S., 2017).
Нормы морфологии миокарда у спортсменов, принятые Олимпийским руководством по спортивной кардиологии (Wilson M. G., Drezner J. A., Sharma S., 2017), приведены в таблице 5.
Таблица 5
Допустимые размеры полости и толщины стенки левого желудочка у спортсменов
Имеющиеся на сегодняшний день данные о ремоделировании сердца арабских (ближневосточных), южноазиатских и восточноазиатских спортсменов дают основание считать, что в этих этнических группах структурное и электрическое ремоделирование аналогично тому, которое наблюдается у «белых» спортсменов, соответственно к ним применимы и критерии для «белых» спортсменов (Wilson M. G., Drezner J. A., Sharma S., 2017).
Аналогичные цифры приводятся и в Европейском руководстве по спортивной кардиологии 2019 г. (Pelliccia А. et al., 2019). По мнению авторов, толщина стенки ЛЖ у спортсменов варьирует в зависимости от пола, этнической принадлежности и вида спорта, но в подавляющем большинстве случаев остается в пределах нормы. Наибольшая степень гипертрофии ЛЖ обычно отмечается у спортсменов-мужчин, но значения более 12 мм наблюдаются менее чем у 2 % спортсменов европеоидной расы. У женщин-спортсменок степень гипертрофии не превышает 11 мм.
В соответствии с действующими рекомендациями Американского общества эхокардиографии и Европейской ассоциации кардиоваскулярной визуализации (2015), в общей популяции принято оценивать не только толщину стенки ЛЖ, но и варианты ремоделирования сердца в зависимости от относительной толщины стенки (ОТС) и индекса массы миокарда левого желудочка сердца (ИММЛЖ) (Lang R., 2015). У лиц с нормальной массой ЛЖ (ИММЛЖ 95 г/м2 и менее – у женщин и 115 г/м2 и менее – у мужчин) ремоделирование может быть расценено как нормальная геометрия (при ОТС 0,42 и менее) и как концентрическое ремоделирование (ОТС более 0,42). При увеличении массы ЛЖ отмечается концентрическая (ОТС более 0,42) или эксцентрическая (ОТС 0,42 и менее) гипертрофия ЛЖ (рис. 1).
Рис. 1. Варианты ремоделирования миокарда левого желудочка в зависимости от относительной толщины стенки (ОТС) и индекса массы миокарда левого желудочка сердца (ИММЛЖ) – нормальный или увеличенный
Наиболее неблагоприятным типом ремоделирования у спортсменов является концентрическая гипертрофия. Другие виды ремоделирования с точки зрения их физиологичности в спорте в настоящее время изучены недостаточно (Шарыкин А. С. с соавт., 2019).
В 2015 г. во время летней Универсиады в Кванджоу (Южная Корея) в рамках программы «Проверь свое сердце» было проведено масштабное эхокардиографическое исследование по изучению ремоделирования миокарда левого желудочка сердца у 1185 высококвалифицированных спортсменов (Cho J. Y. et al., 2019). По результатам обследования у 156 спортсменов (13,2 %) была выявлена аномальная геометрия ЛЖ, которая была более распространена у спортсменов африканского происхождения в смешанных и силовых дисциплинах:
• концентрическое ремоделирование – 73 спортсмена (6,2 %);
• концентрическая гипертрофия – 25 спортсменов (2,1 %);
• эксцентрическая гипертрофия – 58 спортсменов (4,9 %) (Cho J. Y. et al., 2019).
Таким образом, увеличение массы миокарда (концентрическая и эксцентрическая гипертрофия) отмечалось у 7,0 % спортсменов, в т. ч. только у 2,1 % – собственно концентрическая гипертрофия, что полностью совпадает с полученными ранее данными по выявлению гипертрофии миокарда по толщине стенки левого желудочка – около 2 % (Spirito P. et al., 1994; Whyte G. et al., 2004; Kasikcioglu E., Akhan H., 2004; Maron B. J. et al., 2006; Carro Hevia А., 2011; Grazioli G., 2014).
Нами (Гаврилова Е. А., Ларинцева О. С., 2018) был проведен анализ эхокардиографического обследования 2245 спортсменов, тренирующих преимущественно выносливость на трех этапах спортивной подготовки (в соответствии с федеральными стандартами) со следующим распределением:
– на этапе спортивной специализации – 1274 спортсменов;
– на этапе совершенствования спортивного мастерства – 776 спортсменов;
– на этапе высшего спортивного мастерства – 195 спортсменов.
Как показали полученные результаты, толщины миокарда более 13 мм ни у одного из 2245 обследованных спортсменов выявлено не было. Однако при расчете ИММЛЖ и ОТС было определено 20 случаев ремоделирования миокарда (0,9 % от общего числа обследованных), из них: 7 случаев – эксцентрической гипертрофии, 4 – концентрической гипертрофии и 9 – концентрического ремоделирования. Все эти случаи изменения геометрии сердца были обнаружены у спортсменов, находящихся на этапе высшего спортивного мастерства, где процент ремоделирования составил уже 10,3 %, что близко к данным J. Y. Cho et al., (2019), полученным при обследовании 1185 высококвалифицированных спортсменов – 13,2 %. Данные по концентрической гипертрофии миокарда в этих двух исследованиях полностью совпали – 2,1 %. Проведенный нами статистический анализ путем расчета критерия χ2 Пирсона показал достоверную связь (р<0,001) между групповым признаком – этап высшего спортивного мастерства и ремоделированием миокарда.
