Но противники травматического невроза настаивали на том, что сама страховая система провоцировала застрахованных сочинять себе такие болезни, как травматический невроз. Таким образом, эта тема подпитывает полемику, направленную против обязательного государственного страхования. Более того: травматический невроз давал медикам идеальную возможность продемонстрировать, что не страховщики, а они являются лучшими гарантами экономии в медицине: дескать, они сами представляют подлинные интересы своих пациентов, в то время как страховщики порождают мнимых больных. Нападая на страховую систему в целом, медики в то же время доказывали страховым компаниям и отраслевым страховым обществам, что достойны доверия. Для многих врачей это было жизненно важно, потому что в отличие от более позднего времени врачи находились тогда в позиции подчинения страховщикам. Тем сильнее им приходилось защищаться от слухов, что их экспертизы носят соглашательский характер. Впрочем, полемику вокруг травматического невроза стоит читать более внимательно: после резких протестных жестов авторы нередко находили лазейку, чтобы при случае иметь возможность все же его признать (см. примеч. 142).
Феноменален был не только накал критики – удивляет также и то, как цепко травматический невроз сохранял свои позиции. Процедуры ИСС, апелляционной инстанции в случае отказных дел, создают впечатление тщательной и продуманной проверки приходящих жалоб. В одном случае ИСС присовокупила к позитивному решению принципиальное заключение: «Не соответствовало бы духу социального законодательства, если бы тот факт, что в медицинской науке по вопросам некоторых болезней еще господствует несогласие, подлежал бы трактовке не в пользу пострадавшего в том смысле, что в основу решений были бы положены недоброжелательные для него мнения отдельных медицинских авторитетов». Примечательно, что служащие ИСС не требовали «современных научных данных», а стремились на основе различных экспертных мнений составить собственное. Как установил Грег Эгхигиян, изучая акты ИСС, многие признанные симулянтами рабочие «с большим успехом» проходили апелляционную инстанцию. Не только кверулянтство и бойцовый менталитет заставляли застрахованных так настойчиво бороться за пенсии и компенсации, опыт показывал, что эта борьба нередко окупалась. Риска здесь не было – сам процесс был бесплатным (см. примеч. 143).
Общая атмосфера того времени настраивала на признание травматического невроза: неврастенические жалобы казались серьезным заболеванием, а от несчастных случаев, особенно если они были связаны с новыми технологиями, ожидали длительного шокового эффекта. Эстер Фишер-Хомбергер имела все основания назвать практику выплаты возмещения до 1914 года «великодушной» (см. примеч. 144). Даже критики травматического невроза до 1914 года редко настаивали на полном отказе от выплат, в основном они ратовали за то, чтобы вместо постоянной пенсии выплатить одноразовую компенсацию, – «и тогда вы увидите», говорили они, «как быстро пройдет расстройство». Одноразовая выплата стала до 1914 года обычным компромиссом в подобных спорах.
Оценивать травматический невроз и споры вокруг него нелегко. Если исходить из того, как после 1914 года критика травматического невроза сливается со страшной травлей «военных истериков», то невольно принимаешь сторону Оппенгейма. Напротив, если исходить из долговременных тенденций к росту расходов на медицину и общей медикализации общества, начинаешь понимать врачей, настаивавших на экономии и осторожности в очень сложной и не прозрачной для медиков сфере и пытавшихся защитить добросовестных застрахованных от мошенничества мнимых больных. Социальное государство надолго сохранит свою легитимность только в случае успешной борьбы со злоупотреблениями. Правда, противники травматического невроза скорее пеклись не о сохранении социального государства, но о его дискредитации.
Дискуссия в целом страдала от того, что нужно было иметь устойчивые позиции на terra incognita. Многое до сих пор остается непонятным. В принципе, можно с уверенностью сказать, что несчастный случай, каким бы он ни был, способен вызвать хронические «нервные» расстройства, но и с такой же уверенностью можно говорить и о том, что зачастую причина лежит не только в самой аварии, но и предрасположенности конкретного человека. И конечно, единой картины заболевания, с какой ассоциируется термин «травматический невроз», не существует. Все это было более или менее ясно уже и до 1914 года. В общении с конкретными людьми резкое разграничение между объективными и мнимыми расстройствами теряло свою четкость. В документах нередко встречаются такие случаи, которых не увидишь в научной литературе, потому что они не предлагают внятных аргументов в пользу какой-либо одной позиции. Взять хотя бы случай 43-летнего берлинского столяра Эдуарда Бальццуна, который в 1908 году был на две недели направлен в Дальдорф, после тщетных попыток подать иск на получение пенсии в Страховое общество столяров. Страховое общество к тому времени уже забраковало дорогостоящую «полипрагмазию»
[213] от одного врача: окружной врач поставил на пациента штамп «опасного для общества душевнобольного». Однако в Дальдорфе, напротив, у него признали «типичные формы тяжелого травматического невроза». Поначалу говорилось, что Б. «несколько лет назад упал с лифтом в подвал и с тех пор имеет проблемы с нервами», может передвигаться только с палками и полагает, что он тогда сломал позвоночник. Рентгеновское исследование ничего не обнаружило (однако надо вспомнить о том, что этот метод был тогда еще очень несовершенен). Однако в дальнейшем в Дальдорфе стали всплывать другие несчастные случаи, все более отдаленные во времени, и Бальццун уже им приписывал начало своего недуга: в мае 1907 года на стройке он упал с высоты второго этажа и потерял сознание; в январе 1907 года отравился бензином; в 1900 году его правая рука попала в строгальный станок; в 1896, работая на мельничном шлюзе, он получил тяжелый удар по голове; в 1892 лошадь ударила его копытом, оставив рану на лбу; в 1889 приводным ремнем ему повредило правую руку… Складывается впечатление, что для многих рабочих было тогда вполне нормальным пережить множество травм и в пожилом возрасте оказаться физически израненным. Сотрудники Дальдорфа поняли это так же, как сегодня понимаем мы: страдания рабочего были подлинными, и между его скверным самочувствием и пережитыми несчастными случаями существовала причинно-следственная связь. Но попытки доказать ее были обречены на провал (см. примеч. 145). И это вполне типичный пример.
Сравнение с раздраженной полемикой о травматическом неврозе помогает оценить куда более мирный дискурс о неврастении. В этом случае медики не так сильно переживали болезненный конфликт между ролью целителя и ролью неподкупного эксперта. Вопросы о том, психической ли природы расстройство или физической, эндогенной или экзогенной, временное оно или хроническое, не требовали совершенно определенного и однозначного ответа. И если расстройство оказывалось психогенным, то это было не концом дискуссии, но началом новой.
Какую роль играла неврастения в понимании травматического невроза? Прежде всего положительную; неврастения была необходима уже для того, чтобы проявления травматического невроза в принципе воспринимались как симптом болезни. Но и противники травматического невроза использовали неврастению в своих целях.
