Часть II
Механизм
3. Сцепление
Человек не может жить с разбитым сердцем.
Габриэль Фаллопий, анатом XVI века
С самого начала моего обучения в ординатуре кардиологии я ни секунды не сомневался в том, как мне следует воспринимать сердце. Несмотря на цветистые метафоры, используемые для его описания, в вопросах болезни сердце разумнее всего рассматривать как сложный насос. Первого июля 2001 года на ориентации мы, дюжина студентов в белых халатах, расселись в большой аудитории нью-йоркской больницы Бельвю, чтобы узнать от преподавателей о мириадах процедур, которые нам предстояло изучить в этом году. Руководитель отделения эхокардиографии Исаак Абрамсон рассказал нам о множестве способов диагностики кардиологических заболеваний с помощью ультразвука, которые раньше нельзя было распознать без хирургического вмешательства. Одетый в пыльный твидовый пиджак, Абрамсон был израильским брюзгой старой школы, ворчливым и резким, даже по меркам своих соотечественников. В 1970-х годах он с двумя студентами фактически изобрел допплеровскую эхокардиографию и с тех пор пожинал плоды своего труда. Он однажды сказал мне: «Сэм, я хочу, чтобы ординаторы чувствовали себя настолько незначительными, что я даже не пытаюсь запомнить их имена». У Абрамсона были принципы и бесценные крупицы мудрости; в тот день он поделился с нами одним из своих любимых высказываний: «Все зависит от разницы в давлении». Он хотел, чтобы мы думали о циркуляции крови, застое в легких и даже об отношениях между людьми в таком ракурсе.
Рядом с ним сидели его соратники: высоконравственный Дэвид Арш, заместитель главы отделения эхокардиографии, который был о себе почти такого же высокого мнения, что и Абрамсон, ведь он работал с маэстро и купался в лучах его славы, а это делало и его немного великим; Синди Фелдман, единственная женщина в их коллективе, чей черный юмор и экстравагантная синяя подводка глаз ничуть не умаляли ее потрясающей квалификации; придирчивый Ричард Белкин, заместитель заведующего ординатурой, которому было не наплевать на ординаторов только тогда, когда от этого зависело его личное благополучие и показатели отчетности.
На два ряда дальше сидели электрофизиологи. Их руководитель, поразительный Роберт Дрезнер, больше напоминающий раввина, чем врача, рассказал о чудесах радиочастотной абляции, при которой катетеры-электроды по венам вводятся в сердце для излечения многих распространенных нарушений сердечного ритма. Рядом с ним сидел его заместитель Митч Шапиро, резкий и откровенно хамоватый человек с аккуратной козлиной бородкой, в чьей внешности просматривались собачьи черты; под видом прямолинейности он с гордостью говорил предельно оскорбительные вещи. Например: «Что ты имеешь в виду под словами „у меня в сердце“? Суд точно не будет слушать твое объяснение „…в моем гребаном сердце“». По поведению и выправке Шапиро напоминал собаку-боксера. Их коллега Джим Харвуд, исследователь маркеров, сидел поодаль и наверняка размышлял о том исследовании ионных каналов клеточной мембраны, о котором он уже долгие годы бормотал себе под нос и в котором никто, а возможно и сам Харвуд, ничего не понимал.
Последним слово взял руководитель лаборатории коронарографии Сид Фукс. Фукс был странноватым; в больнице ходили слухи о том, что его квартира-студия занята огромной моделью железной дороги. Своими высокими бровями дугой и близко посаженными глазами Фукс напоминал Арта Карни с бородой. Когда все сказали свои речи, он дополнил: «Не принимайте слова моих коллег близко к сердцу. В конце концов, самое главное в кардиологии – разобраться с трубопроводом».
Несмотря на их эксцентричность, я уважал этих врачей. Я не знал, есть ли у меня с ними общие черты, но в глубине души чувствовал, что я хочу быть таким, как они.
Осознание того, как и почему умер мой дед, и понимание того, как его преждевременная смерть отразилась на моем отце, брате, сестре и на мне, были неразрывно связаны с моим желанием заниматься кардиологией.
Кардиология была сферой динамичной и развивающейся, словно она и сама пульсировала в такт ударам сердца. Не менее важным для меня было и то, что прилагаемые кардиологом усилия приводили к ощутимым и очевидным улучшениям состояния здоровья у пациентов. В отличие от неврологов, высококлассных специалистов в диагностике, которые мало чем могли облегчить участь своих пациентов, в распоряжении кардиологов были технологические разработки, которые все активнее развивались последнюю половину прошлого века. Этот золотой век кардиологии подарил человечеству множество прорывов, позволивших существенно продлевать жизнь человека, в том числе аортокоронарное шунтирование, коронарные стенты, имплантируемые кардиостимуляторы и дефибрилляторы. Невероятно сложные технологии сочетались с осторожностью врачей, занимающихся болезнями сердца. Врач, уверенно работающий с диабетом, отказом почек или анемией, предпочитает проконсультироваться с кардиологом, если электрокардиограмма (ЭКГ) показывает хотя бы незначительное отклонение от нормы. Сердце убивает стремительно и внезапно, быстрее, чем любой другой орган, и это настораживает даже самых матерых медиков. Ординатура по кардиологии была для меня своего рода вступлением в эксклюзивный клуб, который, к моему вящему удивлению, принял меня в свои ряды.
Разумеется, я волновался. Любому новоявленному врачу стоит быть начеку. Кардиологи специализируются на острых состояниях. Такой профиль подразумевает серьезную нагрузку. В нейронауках есть понятие рефлекторной дуги – ситуации, когда угроза вызывает спонтанный отклик, минуя мозг, – например, когда вы видите загоревшиеся красным тормозные сигналы на автомобиле, едущем впереди вас, то ваша нога сама оказывается на тормозе. Я опасался, что мне, будущему кардиологу, придется выработать новые «рефлекторные дуги».
Первые несколько месяцев ординатуры летом 2001 года я проводил часть каждой ночи дежурства на телефоне, меряя шагами свою гостиную, со вспотевшими не только из-за сломанного кондиционера подмышками. Я старался выучить все алгоритмы оказания помощи при острых сердечных состояниях; я был настолько погружен в работу, словно по-прежнему находился в больнице. Я часто вспоминал случай, произошедший со мной во время первой стажировки в терапевтической интернатуре в начале третьего курса обучения в Сент-Луисе. Я работал со звездным резидентом программы внутренней медицины. Дэвид, связанный с кардиологией, был уверенным в себе, компетентным и быстро реагировал на острые изменения состояния пациентов. Он расцветал именно под давлением, в стрессовых ситуациях.
Однажды вечером нашу бригаду вызвали в отделение кардиореанимации. К ним только что поступил пациент по имени Джеймс Абботт, жалующийся на начавшиеся несколько часов назад мучительные боли в груди. Ему было лет пятьдесят, он был покрыт татуировками и вообще казался одним из тех суровых парней, с кем мне бы не хотелось встретиться ночью на пустынной парковке, но тогда он скулил от боли. Он постоянно потирал центр груди вверх-вниз, словно пытаясь разогнать боль. Было очевидно, что у него сердечный приступ. У него были к тому все предпосылки: гипертензия, повышенный холестерин, курение сигарет в анамнезе. Его ЭКГ и анализы крови показывали сниженный приток крови к мышцам сердца. Я не помню, проводили ли мы внешний осмотр, но в случае таких распространенных острых кардиологических состояний при диагностике внешний осмотр не играет особой роли.
