Многие научные достижения, которые вот-вот появятся, низведут многие используемые в настоящее время медицинские процедуры, описанные в этой книге, до уровня «средневековых». У фетальной и неонатальной медицины есть свои «отцы», пришло время ученых «матерей» этих областей встать у руля.
Профессор Давид появилась на нашей с ней встрече вовремя, но все же долго извинялась (это было очень по-английски). Она приехала прямиком из больницы, где была с пациентами в дородовой палате (я уже была там: меня в нее отправляли, когда начались мои преждевременные роды).
– Прошу, не извиняйтесь, – попросила я. – Мне неловко отвлекать вас от работы.
В ее глазах, сияющих из-за очков с толстыми линзами, читалось дружелюбие, и она очень четко формулировала свои мысли. Она не была пугающим богом, она была практичным человеком. Она воспитывала двоих детей-подростков, жила в Лондоне и увлекалась садоводством.
– Мне так нравится выращивать помидоры, – сказала она.
Благодаря таким исследователям, как Анна Давид, отделение фетальной медицины станет совершенно другим уже к моменту взросления Джоэла. Женщины, скорее всего, будут проходить пренатальное обследование и лечение раньше, в первые месяцы беременности, а врожденные аномалии, которые мы считаем особенностями, скорее всего, будут генетически расшифрованы и, возможно, даже будут вылечиваться. Недоношенных младенцев можно будет выхаживать не в инкубаторах, а в искусственных матках – эту необычную идею предложил блестящий ученый и хирург больницы Филадельфии по имени Алан Флэйк (который, как мне сказали, был слишком стеснительным, чтобы дать мне интервью).
В последнее десятилетие больница Филадельфии начала проводить операции при синдроме гипоплазии левых отделов сердца, когда сроки беременности составляли от 26 до 28 недель, а сердце плода было размером с арахис. И если работа на сердце размером с арахис звучит как настоящее испытание, то как насчет сердца размером с горошину? С середины 1980-х годов исследователи в области фетальной медицины работали над пересадкой стволовых клеток для лечения заболеваний, связанных с дефектами клеток. Например, с красными кровяными тельцами: серповидноклеточная анемия и талассемия; иммунодефицитные состояния, такие как тяжелый комбинированный иммунодефицит (ТКИД); генетические заболевания, известные как «синдром мальчика в пузыре», при котором у детей настолько снижен иммунитет, что они могут умереть в младенчестве. Стволовые клетки – это своего рода клетки-супергерои, которые вырабатывает организм. Они способны восполнить любые другие клетки, начиная с различных органов и заканчивая эритроцитами или мышечными клетками. Также они могут бесконечно делиться, заменяя поврежденную ткань. В 1996 году экспериментальная трансплантация эмбриональных стволовых клеток человека спасла жизнь ребенку в утробе. Мутация, которая вызывает ТКИД, проявилась в семье и уже унесла жизнь первого ребенка. Когда случилась вторая беременность, дородовое обследование на 12-й неделе выявило ТКИД. Алан Флэйк сделал ребенку трансплантацию стволовых клеток костного мозга его отца прямо в утробе, и мальчик вырос здоровым (4). Иммунная система плода обычно развита плохо, поэтому нет необходимости в иммунодепрессантах, также не нужно бояться отторжения, с которым сталкиваются те, кто проходит трансплантацию после рождения.
Команда ученых больницы Филадельфии разработала методику, с помощью которой можно будет трансплантировать стволовые клетки на сроке от 12 до 14 недель в нижнюю левую четверть сердца (плод будет размером с палец, его сердце – с горошину). И все для того, чтобы справиться с серповидноклеточной анемией.
Мать, клетки которой здоровы, будет принимать лекарства, чтобы увеличить выработку стволовых клеток. Затем у нее возьмут кровь, клетки отделят в лаборатории и под ультразвуковым контролем введут в сердце плода, чтобы аорта разносила их по его телу. Тогда у него будут не только собственные поврежденные клетки, но и небольшой процент здоровых. Если сделать все вовремя (на 16-й неделе беременности уже слишком поздно), здоровые клетки могут разойтись по всему организму и остановить прогрессирующее заболевание. После рождения у младенца со здоровой клеточной линией будет шанс перенести еще одну пересадку костного мозга без отторжения (5). Ребенок в утробе матери станет, по словам ученых, «химерой» – в честь существа из древнегреческих мифов, которое представляло собой гибрид нескольких животных.
С каждым годом понимание процесса трансплантации стволовых клеток становится четче. В 2019 году в Европе проводятся первые клинические испытания на человеческих зародышах. Стволовые клетки – новый источник здоровых клеток, которых не хватает у плода, но ДНК они не изменяют. Изменение ДНК – генная терапия – все еще кажется мистической процедурой, хотя вскоре мировому сообществу представят и ее. Вирусный вектор, который исследует Анна Давид, внедряется только в цитоплазму (часть вне ядра) материнских клеток, но другие вирусные векторы могут проникать в само ядро и изменять хромосомы. Технически генная терапия может быть назначена для исправления генетического заболевания еще до рождения, однако идея спорная, поскольку трудно быть уверенными в отсутствии побочных эффектов. Измененный ген может попасть в зародышевую линию плода в яичниках или яичках и повлиять на будущие поколения, или терапия может оказать нежелательный эффект на другие органы. Например, если мы начнем воздействовать на клетки, пораженные серповидноклеточной анемией или талассемией, ген может начать воздействовать и на другие ткани. Кроме того, у матери или ребенка может возникнуть иммунная реакция на вектор. Или другой генетический материал вируса (помимо генетически модифицированного вектора) может причинить вред.
В далеком будущем нас ждет редактирование генов с помощью системы CRISPR – инструмента более направленного действия, чем генная терапия. Он сможет отрезать пораженный ген и заменить его здоровым.
Возможность использовать этот инструмент вместо векторов позволила бы нам избежать рискованных побочных эффектов, которые могут проявиться при использовании вирусов. Применение CRISPR на людях после рождения – не говоря уже о внутриутробном периоде – еще очень далеко, но он мог бы стать очень мощным оружием против таких заболеваний, как муковисцидоз или синдром Нунан. Этот метод позволил бы убрать поврежденный ген не только из плода, но и из ДНК в целом, чтобы заболевание не перешло по наследству будущим поколениям. На данный момент редактирование генов не тестируют на людях. Возникают этические проблемы и поднимаются вопросы: сможем ли мы уничтожать гены? А их редактирование может изменить цвет волос ребенка или его уровень IQ? Хотим ли мы жить в мире без генетических мутаций? На эти вопросы будем отвечать уже не мы, а Джоэл и его поколение.
* * *
Мой мальчик сейчас чувствует себя хорошо, он веселый и дурашливый восьмилетний школьник с безвредным шунтом в груди, который поставил доктор Пиблз. Один кардиоторакальный хирург из Грейт Ормонд Стрит сказал нам, что встречал только одного ребенка – помимо Джоэла – с шунтом от внутриутробной хирургии плода. До середины 1990-х годов такие операции почти не проводили, и даже сегодня это все еще редкость. Похоже, врачи посовещались и решили оставить шунт в груди моего сына. К кардиоторакальной хирургии обращались лишь в случаях крайней необходимости. Сейчас перед врачами стоит непростая задача: понять, как оказывать помощь взрослым, которые однажды стали «медицинским чудом», людям, чьи врожденные дефекты, которые раньше не поддавались лечению, смогли исправить. Ведь ребенок вырастает, перестает посещать детские клиники, и уже никто не понимает, какой уход ему необходим. Сложные младенцы становятся сложными детьми, вырастая затем в сложных взрослых (6).
