Мне показалось, что полезно будет узнать о причинах такого выбора. Один пациент ответил, что не хочет, чтобы его машину видели рядом с моим домом: он боится, что кто-нибудь, возможно, один из моих гостей, узнает машину и поймет, что ее владелец посещает психиатра.
Другая пациентка утверждала, что не хочет вторгаться в мое личное пространство. Третий был крайне смущен, когда я заметил его дорогой «Мазератти». Каждая из этих причин имела значение для терапевтических отношений.
Переход от внешнего к внутреннему
Опытные психотерапевты чутко реагируют на любую проблему, всплывающую в ходе сеанса, и переводят ее в плоскость «здесь и сейчас». Переключая внимание пациента с его внешней жизни или далекого прошлого на «здесь и сейчас», терапевт повышает уровень вовлеченности и, следовательно, эффективности работы. Эту направляющую стратегию я использовал на сеансе с Эллен, сорокалетней пациенткой, страдающей приступами страха смерти.
История Эллен: женщина, которая никогда не жаловалась
В начале сеанса Эллен рассказала, что чуть было не позвонила мне, чтобы отменить нашу встречу, потому что плохо себя почувствовала.
— А сейчас вы тоже плохо себя чувствуете? — спросил я.
Она пожала плечами:
— Мне лучше…
— Расскажите мне, — попросил я, — что происходит у вас дома, когда вы болеете.
— Ну, мой муж не проявляет особенной заботы. Обычно он и не замечает этого.
— А что вы делаете, чтобы дать ему понять, что вы больны?
— Я никогда не любила жаловаться. Но, конечно, мне бы хотелось, чтобы он сделал для меня что-нибудь, когда я болею.
— Итак, вам нужна забота, но вы не хотите специально попросить об этом или хотя бы дать понять, что нуждаетесь в ней?
Женщина кивнула.
С этого момента стали возможны разные направления работы. Например, я мог начать искать причины того, что ее муж не заботится о ней, или попросить ее рассказать о предыдущих опытах болезни. Но я предпочел войти в режим «здесь и сейчас».
— Итак, Эллен, скажите, а что происходит сейчас, в этом кабинете? Вы ведь и мне нечасто жалуетесь, хотя я здесь именно для того, чтобы помогать вам.
— Я же сказала вам, что чуть не отменила сеанс, потому что плохо себя чувствовала.
— Но когда я спросил, как вы чувствуете себя сейчас, вы просто отмахнулись, так ничего и не сказав. Но если бы вы начали жаловаться по-настоящему и рассказали бы мне, чего вы на самом деле от меня хотите, — как бы это выглядело?
— Это выглядело бы как мольба, — тут же ответила она.
— Мольба? И это при том, что вы платите мне за помощь? Расскажите подробнее, что вы чувствуете, когда говорите о мольбе?
— У меня четверо братьев и сестер, и у нас дома было правило — никогда не жаловаться. Я до сих пор слышу голос своего отчима: «Пора уже тебе вырасти, ты жене можешь всю жизнь хныкать!» Даже передать не могу, насколько часто я слышала это от него. А мама только подливала масла в огонь: она очень радовалась, что ей удалось второй раз выйти замуж, и не хотела, чтобы мы расстраивали отчима. Мы были их балластом, а он… он был очень жестоким и неприятным. Меньше всего мне хотелось привлекать его внимание.
— Итак, вы обратились ко мне за помощью, но все-таки не можете озвучить свои жалобы. Этот разговор напомнил мне ситуацию, которая произошла несколько месяцев назад. Помните, у вас была повреждена шея, и вы пришли ко мне в специальном воротнике. Но вы ни словом не обмолвились, откуда у вас эта травма. Я помню, что пришел в замешательство. Я не знал, больно вам или нет. Ведь вы никогда не жаловались. Но, скажите, Эллен, если бы все-таки решили мне пожаловаться, какой реакции вы бы ожидали?
Эллен поправила свою юбку в цветочек (она всегда была безукоризненно одета и тщательно ухаживала за собой), закрыла глаза и, глубоко вздохнув, начала говорить:
Две или три недели назад мне приснился сон, о котором я вам не рассказывала. Мне снилось, что я у вас в ванной, и у меня ужасные месячные. Я никак не могла остановить поток крови. Не могла даже вытереться. Кровь была даже на носках, и затекала в кроссовки. Вы были в кабинете, за стенкой, но не поинтересовались, что со мной происходит. Затем я услышала какие-то голоса. Может быть, это был следующий пациент, или ваши друзья, или жена…
В этом сне отразились опасения Эллен: что будет, если во время наших сеансов всплывут на поверхность грязные секреты, которых она очень стыдилась? Но в ее глазах я оставался равнодушным — во сне я не спросил ее, что произошло. Я был слишком занят беседой с другим пациентом или с товарищем, и не хотел и не мог прийти ей на помощь.
После того как Эллен смогла рассказать мне о своем сне, наша терапия вошла в новую, более продуктивную стадию. Мы начали анализировать страх и недоверие, которые она испытывает к мужчинам, и ее боязнь пойти навстречу в наших с ней отношениях.
Эта история иллюстрирует важный принцип — переход в плоскость «здесь и сейчас». Это происходит так: пациент рассказывает ситуацию из жизни, мы ищем эквивалент испытанных тогда чувств в «здесь и сейчас» и включаем ситуацию в контекст психотерапевтического общения. Когда Эллен рассказала о своей болезни и о том, что ее супруг не проявляет должной заботы, я тут же спроецировал это на наш сеанс.
Постоянно возвращается в «здесь и сейчас»
Я взял за правило хотя бы один раз за сеанс акцентировать внимание на «здесь и сейчас». Иногда я просто говорю: «Наш сеанс подходит к концу, и теперь мне хотелось бы поговорить о том, что мы с вами сегодня делаем. Какая сложилась атмосфера в этом кабинете?» Или: «Насколько велика сегодня дистанция между нами?» Иногда это не дает никаких результатов. Но в любом случае я приглашаю пациента подумать об этом, и постоянный анализ нашего общения становится нормой.
Но часто мой вопрос приводит к чему-нибудь, особенно если я добавляю какой-нибудь комментарий, например: «Я заметил, что сегодня мы работаем над теми же вопросами, что и в прошлый раз. Вам тоже так показалось?» Или: «Я заметил, что за последние две недели вы ни разу не упомянули о страхе смерти. Как вы думаете, почему? Возможно ли, что вы больше не хотите «грузить» меня этим?» Или: «У меня такое ощущение, что в начале сеанса мы общались очень доверительно, но в последние двадцать минут отдалились друг от друга. Вы со мной согласны? Вы тоже это заметили?»
Современные учебные программы для психотерапевтов делают такой акцент на кратковременную и структурную терапию, что многие начинающие психотерапевты считают мой интерес к взаимоотношениям «здесь и сейчас» неоправданным, или слишком изощренным, или, наконец, просто странным. «Зачем все время обращаться к самим себе? — часто спрашивают они. — Для чего проецировать все на псевдоотношения с психотерапевтом? В конце концов в нашу задачу не входит подготовка пациента к жизни в рамках терапии. Вокруг него — суровая реальность, в которой его поджидают и соперничество, и ссоры, и грубость». А ответ очевиден: как показывает случай Патрика, позитивный психотерапевтический союз — необходимое условие эффективности любого вида терапии. Это не цель, но средство.
