Выступая в качестве судебного психиатра-консультанта, я согласился с клиническим диагнозом СДВ, а на основании постоянной агрессивности Брэдли и нарушений на ЭЭГ заподозрил и дисфункцию левой височной доли. Я назначил ему сканирование SPECT при попытке сосредоточиться без лекарства и попытке сосредоточиться с Ritalin. Результаты сканирования в состоянии покоя выявили умеренное снижение активности левой части префронтальной коры и левой височной доли. При попытке сосредоточиться наблюдалось выраженное угнетение функции префронтальной коры (характерное нарушение при СДВ) и обеих височных долей. Третье сканирование мы провели через час после того, как Брэдли принял 15 мг Ritalin. На этот раз мы увидели выраженную активизацию префронтальной коры и обеих височных долей, хотя в левой височной доле небольшое снижение активности все еще сохранялось.
Мозг Брэдли
Трехмерное изображение поверхности, вид снизу.
Снимок мозга при попытке Брэдли сосредоточиться (без лекарственного препарата); обратите внимание на снижение активности в левой префронтальной коре и левой височной доле (стрелка).
Снимок мозга при попытке сконцентрироваться (на фоне приема риталина). Обратите внимание на общее улучшение активности.
Стало ясно, что само состояние мозга Брэдли создавало предпосылки для возникновения длительных проблем и с поведением, и с учебой. То, что он употреблял наркотические вещества, сильнее угнетало и без того сниженную функцию префронтальной коры и височных долей, снижая исполнительные функции и запуская агрессивные тенденции. Вполне вероятно, что, если бы раньше Брэдли объяснили его главную проблему и оказали необходимую психотерапевтическую помощь, связанную с его нежеланием принимать лекарство, его преступление можно было бы предотвратить. В тюрьме ему назначили Cylert (препарат, как и Ritalin, стимулирующий мозговую деятельность) и Depakote. За последние два года у него не было ни одной вспышки ярости.
3. Наркотики или алкоголь могут использоваться пациентами в качестве средства, помогающего им справиться с нарушением мозговой деятельности, провоцирующим агрессию.
У многих наркоманов бывает не один, а несколько психиатрических диагнозов. Мы полагаем, что они употребляют наркотические вещества, чтобы справиться с проявлениями таких психиатрических или неврологических нарушений, как депрессия, паника, тревожность, связанная с посттравматическим стрессом и даже с агрессивным поведением.
Расти
Расти (28 лет) привели ко мне на прием его родители. У него развилась тяжелая зависимость от метамфетамина, из-за которой вся его жизнь пошла прахом. Он был не в состоянии спокойно работать, бил свою девушку (четыре раза его арестовывали за нападение и избиение), плохо обращался со своими родителями, хотя они пытались ему помочь. Он пять раз лечился от наркотической зависимости и пять раз прерывал лечение. В последний раз психолог посоветовал родителям Расти проявить по отношению к их сыну жесткую позицию: пускай тот «ударится» так, что сам попросит о помощи.
Однако родители читали о моей работе и решили сначала прибегнуть еще к одному средству: отвести своего сына ко мне. Сам факт, что Расти не поддавался лечению традиционными методами, заставил меня заподозрить у него нарушение мозговой деятельности. Мы с родителями наметили дату проведения сканирования, однако сам Расти ничего не знал до того самого дня, на который было намечено обследование. В клинику он явился еще «под кайфом» от большой дозы метамфетамина, которую он принял накануне вечером. Расти рассказал мне, что принял наркотик. «Мне очень неловко, что я сорвал обследование, — сказал он. — Я приду на следующей неделе. Обещаю, что ничего принимать не буду». Раньше мне часто хотелось сделать сканирование, когда пациент находился под воздействием наркотического вещества, чтобы посмотреть, как оно воздействует на мозг, но я не делал этого по этическим соображениям. Однако когда пациент являлся на обследование, находясь под действием наркотика, этические соображения были уже ни при чем. Я решил провести Расти первое сканирование, пока эффект от приема метамфетамина еще сохранялся, а второе — через неделю, когда он уже не будет находиться под действием наркотиков. Это решение оказалось весьма правильным. Когда Расти находился под воздействием высокой дозы метамфетамина, активность мозга у него выглядела подавленной. Неделю спустя, когда он пришел на сканирование, не принимая никаких наркотиков, оказалось, что у Расти очень сильно повышена активность левой височной доли, что, скорее всего, и было причиной его агрессивного поведения. Судя по всему, Расти бессознательно занимался самолечением, снижая активность «перегретой» левой височной доли с помощью высоких доз метамфетамина. Тогда я стал настойчивее пытаться выяснить, не было ли у Расти прежде травм головы. Сначала ни он, ни его родители ни о какой травме не помнили. Однако затем Расти вспомнил, что во втором классе он с разбегу ударился о шест, на котором был закреплен баскетбольный щит, и на какое-то время потерял сознание. Это и могло стать причиной нарушений в левой височной доле. Тогда я назначил Расти Tegretol (противосудорожный препарат, стабилизирующий активность височных долей). Через две недели состояние Расти стало таким, каким оно не было на протяжении нескольких лет. Он успокоился, мог контролировать свое настроение и впервые удержался на работе, где ему хорошо платили. Дополнительным преимуществом обследования Расти стала возможность наглядно показать ему, какой вред он наносил собственному мозгу, употребляя метамфетамин. Даже при том, что наркотик помогал справляться с нарушением в работе височных долей, он тем не менее отравлял его мозг. Как это бывает и у других наркоманов, у Расти по всей поверхности мозга были видны «дыры» — очаги отсутствовавшей активности. Созерцание этой картины стало для него еще одним стимулом отказаться от наркотиков и заняться правильным лечением существовавших у него нарушений. Таким образом, SPECT, с одной стороны, сыграл роль эффективного метода диагностики, позволившего точнее выявить главную причину проблем у Расти. С другой стороны, SPECT стал действенным терапевтическим методом, позволившим преодолеть сопротивление Расти. Одна картинка стоит тысячи убеждений. Часто информация, которую мы получаем с помощью методики SPECT, является решающей, чтобы убедить пациента оставить пагубное пристрастие. Мне хотелось бы знать, сколько еще людей, чьи пристрастия не поддаются обычному лечению, продолжают, сами того не подозревая, пытаться таким образом справиться с каким-то нарушением, от которого проистекают все их трудности. При этом и семья, и общество считают их безвольными и морально ущербными. «Жесткая позиция» по отношению к Расти не решила бы его проблемы.
Расти
Трехмерное изображение поверхности — вид сбоку. После того, как Расти употребил большую дозу метамфетамина, левая височная доля его мозга выглядит сравнительно нормально.
